Plano de saúde deve custear medicamento prescrito "off label" para tratamento de paciente com câncer pancreático.
A decisão é da 1ª turma do Núcleo 4.0 do TJ/SP, que manteve a sentença de 1º grau, determinou a cobertura do fármaco indicado pelo médico assistente e confirmou a condenação da operadora ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais ao beneficiário.
Entenda
O autor, de 75 anos, foi diagnosticado com carcinoma adenoescamoso pancreático metastático e, após falha do tratamento inicial com Folfirinox, recebeu prescrição médica para novo esquema terapêutico com gencitabina e nab-paclitaxel, em ciclos de 28 dias.
A operadora do plano de saúde recusou a cobertura sob o argumento de que o uso seria off-label - fora das indicações da bula aprovada pela Anvisa - e não constaria do rol da ANS, o que caracterizaria tratamento experimental e excluído da cobertura contratual.
Em 1º grau, o juízo determinou o custeio, confirmando a tutela antecipada e condenando o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.
Tratamento necessário
Ao analisar o recurso do plano de saúde, a relatora, juíza de Direito Regina Aparecida Caro Gonçalves, destacou que o relatório médico comprovou a necessidade do novo tratamento diante da progressão da doença, com respaldo em diretrizes internacionais reconhecidas, como NCCN e ESMO.
"[...] não há dúvidas de que o tratamento foi prescrito por médico que assiste o autor, com indicação expressa e fundamentada em diretrizes internacionais reconhecidas, como NCCN, ESMO e ASCO, que recomendam a combinação de gencitabina e nab-paclitaxel como tratamento padrão de primeira ou segunda linha para adenocarcinoma pancreático metastático, o que atesta a comprovação científica de eficácia e segurança."
A magistrada também observou que os medicamentos possuem registro regular na Anvisa para tratamento de câncer de pâncreas, o que afasta a tese de experimentalidade.
Quanto ao rol da ANS, ressaltou que ele constitui referência básica, mas não limitador absoluto, especialmente após a lei 14.454/22, que conferiu natureza exemplificativa ao rol, desde que haja registro na Anvisa e comprovação científica de eficácia.
O acórdão ainda menciona jurisprudência do STJ no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico assistente, ainda que para uso off-label, quando indispensável à preservação da vida e da saúde do paciente.
Para a turma julgadora, a recusa de cobertura em contexto de doença grave viola os princípios da boa-fé contratual, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, justificando a reparação moral.
O colegiado considerou que o valor de R$ 10 mil é proporcional e compatível com os parâmetros adotados em casos semelhantes.
- Processo: 4011053-27.2025.8.26.0100
Vejo o acórdão.