Juíza de Direito da 6ª vara de Relações de Consumo de Salvador/BA negou pedido para obrigar plano de saúde a fornecer Wegovy a paciente com diabetes tipo 2, síndrome metabólica e doença hepática com fibrose avançada e risco cardiovascular aumentado.
O medicamento à base de semaglutida foi prescrito para tratar o quadro clínico, mas a magistrada considerou legítima a exclusão de cobertura por se tratar de uso domiciliar.
Negativa de cobertura
A autora afirmou que a operadora recusou o fornecimento porque o medicamento não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS e seria destinado ao uso domiciliar.
Em defesa, a seguradora sustentou que a exclusão estava amparada na legislação e no contrato. Também questionou a comprovação da recusa administrativa.
O pedido liminar foi inicialmente indeferido. A paciente apresentou novo requerimento de urgência, acompanhado de relatório clínico posterior, mas os pedidos foram julgados improcedentes na sentença.
Tratamento fora do hospital
Ao analisar o caso, a juíza destacou que a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde deve ser conjugada com a lei 9.656/98 e as normas da ANS.
Segundo a magistrada, o art. 10, VI, da lei admite a exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas, como antineoplásicos orais, medicação assistida e fármacos abrangidos pelas diretrizes regulatórias para essa finalidade.
No caso, considerou que os relatórios médicos indicavam a prescrição de canetas de aplicação subcutânea periódica, destinadas à autoaplicação fora de ambiente hospitalar ou ambulatorial e sem vínculo com internação domiciliar.
A juíza também ressaltou que o registro sanitário é requisito para a comercialização do produto, mas não impõe, por si só, o dever de custeio pelo plano. Da mesma forma, a existência de benefícios clínicos apontados pela literatura médica não afastaria a exclusão aplicável ao tratamento domiciliar.
Para a magistrada, impor o fornecimento sem enquadramento nas exceções legais comprometeria o equilíbrio atuarial e a previsibilidade econômica do contrato, com repercussão sobre a coletividade de segurados.
Ao concluir, reconheceu que a negativa tinha respaldo legal e contratual e rejeitou o pedido de fornecimento da medicação.
- Processo: 8100976-50.2026.8.05.0001