Qual o prazo de acesso e de resposta à solicitação de cobertura de tratamentos, exames por parte de operadoras de planos de saúde?

Quando se está doente o tempo é um fator de grande relevância. Somam-se a ele a preocupação com a saúde, e a dúvida sobre os procedimentos na esfera dos planos de saúde. Entre as questões frequentes, está a que questiona o prazo para a operadora assegurar ou recusar a cobertura dos procedimentos de diagnóstico e tratamento.

Para examinar o tema, divide-se a questão em dois aspectos. O primeiro, consiste no prazo para confirmar ou recusar a cobertura, o segundo para garantir a realização.

A distinção entre o prazo para responder e prazo para realização do procedimento

É preciso que não se confundam os prazos para realização de procedimentos e o prazo de resposta pela operadora, se autoriza ou nega um pedido de liberação.

A Resolução Normativa (RN) da ANS 259/11 versa sobre os prazos limites para um prestador de atendimento integral pela operadora de plano de saúde. Por seu turno, a recente RN ANS 395/16 fixa prazo para resposta às solicitações de atendimento dos procedimentos e eventos em saúde solicitado pelos usuários de planos de saúde.

Prazo para operadora de plano de saúde autorizar ou negar um procedimento

De 2013 até o final de 2015, esteve em vigor a RN ANS 319/13, a qual, de modo a suprir a lacuna legislativa, estipulava o prazo de 48 horas da negativa para justificar as recusas de solicitações de cobertura:

Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

As regras foram alteradas por força da RN ANS 395, em vigor desde janeiro de 2016, e que revogou a RN ANS 319/13. Na forma da legislação vigente, como norma geral, o prazo para a negativa da operadora passou a ser de 5 dias úteis, sendo relevante atentar às seguintes exceções:

a. Resposta imediata: par procedimentos de urgência e emergência, em disposição que dialoga com o disposto na Lei dos Planos de Saúde, art. 35-C;
b. 10 dias úteis: para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva (quer dizer, internação sem urgência),
c. Procedimentos cujo prazo para assegurar cobertura (RN 259/11) é inferior ao período de 5 dias úteis: para o caso de serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial, em que o prazo é de 3 dias úteis.

Devido processo

Por força da boa-fé, a informação prestada deve ser clara e transparente¹, em especial diante da vulnerabilidade técnica do consumidor². De modo consentâneo, a RN ANS 395/16 determina que a negativa deve ser feita de modo detalhado, "em linguagem clara e adequada" identificando-se "o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique".

Como já tivemos a oportunidade de registrar, é nula a recusa de tratamento não justificada, como efeito decorrente da boa-fé objetiva, haja vista que "a incidência do direito fundamental à saúde implica a abusividade das negativas de tratamentos desacompanhadas, sempre que possível, da explicitação do fundamento"³. Trata-se de decorrência inclusive do devido processo, cuja incidência na esfera interprivada já resta consagrada pelo Supremo.⁴

Ademais, assegura-se o direito de solicitar por carta ou meio eletrônico a resposta por escrito.

Prazo assegurar um procedimento

A RN ANS 259/11 define os prazos máximos para que, desde o pedido formulado, o paciente tenha aceso ao tratamento, profissional ou exame que precisa. A lista é longa, mas é importante conhecer alguns prazos mais comuns.

Considerações finais

É importante lembrar que os períodos determinados na RN ANS 259/11 não significam o prazo para acesso a um profissional específico, cuja agenda não se submete ao controle da operadora. O que se garante é o direito de acesso um prestador entre os credenciados pela operadora.

Frisa-se também que os usuários possuem o direito à livre escolha do prestador entre os credenciados, sendo que a prerrogativa da operadora de planos de saúde de indicar um prestador somente se justifica quando o paciente não encontra um prestador apto, ou ainda quando não há disponibilidade nos prazos de acesso fixados na RN 259/11.

Por fim, não pode passar despercebida a interessante inovação da RN 395/16, art. 11⁵, que consiste na previsão do direito de reapreciação da negativa de cobertura de procedimentos em saúde.

A norma indica que as operadoras devem estabelecer um procedimento para tanto, apontando que o requerimento é apreciado pela Ouvidoria da operadora. Apesar de não haver uma regra específica de prazo, aplicar os prazos já previstos para a primeira apreciação parece ser uma solução razoável e prática.

A medida de reapreciação, uma prática recorrente no mercado, é conveniente e representa um caminho potencial de redução de demandas judiciais, especialmente se bem utilizada pelas partes.
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1 BARBOSA, Fernanda Nunes. Informação: direito e dever nas relações de consumo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2008.

2 WEBER, Ricardo Henrique. Defesa do Consumidor. Curitiba: Juruá, 2013.

3 SCHULMAN, Gabriel. Planos de Saúde: Saúde e Contrato na contemporaneidade. Rio de Janeiro: Renovar, 2009.

4 (BRASIL. STF. RE 201.819/RJ. 2ª. Turma. Rel. do acórdão: Min. Gilmar Ferreira MENDES. Julgamento: 11/10/05. DJ: 27/10/06).

5 Art. 11. Fornecida resposta direta ao beneficiário sobre o resultado da análise de sua solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial, a este será garantida a faculdade de requerer a reanálise de sua solicitação, a qual será apreciada pela Ouvidoria da operadora, instituída na forma da RN n° 323, de 3 de abril de 2013.
§ 1° No mesmo ato de fornecimento da resposta direta ao beneficiário, a operadora deverá informá-lo acerca do prazo, forma e procedimento a serem observados para apresentação do requerimento de reanálise, inclusive no que se refere à instauração de junta médica, caso haja manifestação de divergência do profissional de saúde solicitante.
§ 2° Caso a operadora esteja dispensada da criação de unidade organizacional específica de Ouvidora, as revisões apresentadas serão apreciadas pelo representante institucional previsto no art. 8° da RN n° 323, de 2013.
§ 3° Caso a operadora imponha ao beneficiário procedimento excessivamente complexo para apresentação do requerimento de reanálise, de modo que impeça ou restrinja o exercício dessa faculdade, será configurada a infração prevista nessa norma, por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.
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*Gabriel Schulman é consultor em Direito da Saúde do escritório Denis Borges Barbosa Advogados. Doutorando em Direito Civil pela UERJ. Mestre em Direito pela UFPR.