O médico fez uma requisição, mas o plano negou? Saiba o que fazer

Você que se esforça para quitar seu plano de saúde em dia, pode ficar indignado quando ocorre uma negativa da operadora de plano de saúde, após uma requisição médica, por exemplo.

Muitas vezes, as operadoras usam como desculpa para a negativa do tratamento, a técnica recomendada pelo médico não ser prevista contratualmente, o que constitui prática abusiva, conforme posição já sedimentada na Justiça brasileira.

Confira entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Súmula 95: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico."

O médico, portanto, tem total autonomia para prescrever o melhor tratamento ao seu paciente, devendo a operadora de plano de saúde arcar com os custos ali decorrentes.

Além disso, não pode o plano negar a cobertura pelo simples fato daquela indicação médica não ter previsão no rol da ANS, visto que aquele rol de procedimentos é meramente exemplificativo. Confira o julgado do STJ.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/3/2020)

No caso de negativa, a primeira recomendação que se faz ao paciente é que documente toda a situação desfavorável, provando a relação contratual, o pagamento das mensalidade do plano da saúde, cópia da receita ou prontuário médico, entre outros documentos necessários.

Com os documentos em mãos, o consumidor pode optar em recorrer, primeiramente, aos órgãos públicos de reclamações, como o site https://www.consumidor.gov.br/, onde é possível realizar todo tipo de reclamação contra ilegalidades realizadas por empresas.

A reclamação fica visível para todas as pessoas, além de poder ser utilizada para aplicação de multas administrativas, conforme dispõe a legislação consumerista.

Além da reclamação usual nos órgãos públicos, o consumidor pode acionar alguns sites de reclamações não oficiais, como o https://www.reclameaqui.com.br, que representa mais um meio de coerção para o cumprimento das obrigações legais.

Outra ação necessária do paciente deve ser a de denunciar o caso à ANS, agência reguladora que fiscaliza às operadoras de planos de saúde. A denúncia pode ser feita através do site.

A depender do caso, a seguradora pode sofrer as punições previstas na resolução normativa n° 124, que pode culminar, em multas de mais de R$ 80 mil e inclusive, em sua extinção.

Se, mesmo assim, não for possível obter uma solução satisfatória para o caso, pode o consumidor ajuizar ação na justiça, anexando todos os documentos necessários, com a prova do pagamento não custeado ou pedindo uma liminar, no caso de urgência, para que o juiz determine a feitura daquele tratamento.

A depender do valor, a pessoa precisará ou não de um advogado.

Se o valor pretendido for inferior a 20 salários, a ação poderá ser ajuizada sem a presença de um advogado, podendo protocolar todos os documentos, por exemplo, no "balcão da justiça", local disponível na sede dos Juizados Especiais de Pequenas Causas.

Entretanto, se o valor do procedimento negado for superior a 20 salários mínimos e inferior a 40, será necessária a presença de um advogado para a defesa da causa perante o Juizado.

Lembrando, ainda, que nas causas de valor superior a 40 salários, o consumidor poderá, ainda, se valer da justiça comum, além de poder pleitear a gratuidade de justiça, no caso de pessoa com baixas condições financeiras.

Aconselho, entretanto, que utilize essa opção apenas diante da necessidade, visto que o procedimento no Juizado Especial de Pequenas Causas, como o nome sugere, é muito menos demorado, o que pode facilitar a obtenção do direito do paciente.

Além disso, mister salientar a importância do pedido de liminar, no caso de urgência, o que pode ocasionar, muitas vezes, fixação de multas contra as operadoras de saúde por descumprimento da obrigação.

As multas podem variar de valor, podendo o juiz estabelecer, por exemplo, multa diária de R$ 500,00 a R$ 500.000,00 a depender do tipo de urgência e procedimento e irão ser utilizadas para o custeio do tratamento desejado.

Para exemplificar a situação, muito recorrente nos dias atuais, segue caso real publicado no site do G1 e que decidi resumir aqui pra vocês:

Seu Reginaldo Olbi, após fazer uma ressonância em uma clínica particular, descobriu que necessitava de tratamento contra o câncer, que foi negado pela operadora, apesar de estar previsto no contrato.

Após 3 meses de negativa perante a operadora Amil, o paciente protocolou ação da justiça e em dois dias conseguiu uma liminar que obrigou a operadora a arcar com todos os custos do tratamento.

A Amil preferiu não se manifestar sobre o assunto.

Fica aqui registrado, portanto, a importância de cada consumidor, principalmente na área da saúde, em exigir que seus direitos sejam respeitados e ir até o fim para obter uma solução viável para o seu problema.

Referências

Médico pediu exame, mas o plano não aprovou? Saiba o que fazer. Fonte: G1. 

Como obter medicação de alto custo de forma gratuita? 

Lei 9.099/95

STJ - Superior Tribunal de Justiça 

Tribunal de Justiça de São Paulo.

https://www.consumidor.gov.br/

https://www.reclameaqui.com.br 

https://www.ans.gov.br