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Descumprimento de contrato de saúde

Foi destacado, por suas peculiaridades, em item separado, a jurisprudência relativa ao descumprimento de contrato de saúde, tendo em vista que o bem objeto encontra repercussão particular no tratamento das decisões judiciais.

segunda-feira, 9 de agosto de 2021

Atualizado às 07:37

(Imagem: Arte Migalhas)

INTRODUÇÃO 

A partir de hoje será abordado o tema "O Valor da Reparação Moral", demonstrando, com a colação de farta jurisprudência, os valores e critérios prevalentemente adotados pelo Superior Tribunal de Justiça sobre os mais frequentes casos, com sua equivalência em salários mínimos para manter a atualidade das cifras encontradas. 

Esta apresentação tem por base a obra "O Valor da Reparação Moral", escrita por Mirna Cianci (De Plácido Editora, 5ª ed. 2.020), sendo resultado de uma pesquisa estatística efetuada em aproximadamente 5.000 acórdãos do STJ, onde foram constatados os casos mais frequentes, as faixas de valores concedidos a cada caso (mínimo e máximo) com frequência estatística e as causas de aumento e diminuição, que justifiquem a eleição dos valores em cada faixa, portanto, não se trata de um resultado aleatório, mas sim, levando em conta a posição prevalente na Corte. 

A partir do momento em que o STJ atraiu para si o reexame dos valores que considerasse ínfimos ou exagerados, acabou por revelar, de modo intrínseco, a eleição por uma base que viabilize essa comparação, o que foi constatado por esse estudo. 

A mesma obra gerou um Projeto de Lei (o PLS 334/08) que chegou a obter relatório favorável do Senador Alvaro Dias, mas que não logrou aprovação final, pois há forte pressão para que se mantenha a reparação moral como uma verdadeira loteria. Esse Projeto sugere como critérios da avaliação da reparação, ressalvada a possibilidade de reposição natural e tempestiva,  seja considerado:  o bem jurídico ofendido; a posição socioeconômica da vítima; a repercussão social e pessoal do dano;  a possibilidade de superação psicológica do dano, quando a vítima for pessoa física, e de recomposição da imagem econômica ou comercial, quando pessoa jurídica; a extensão da ofensa e a duração dos seus efeitos; o potencial inibitório do valor estabelecido, com acréscimo de outros elementos que determinem a gravidade da lesão ao patrimônio ideal do ofendido, o que resulta igualmente da pesquisa estatística feita a partir da jurisprudência do STJ. 

À míngua de legislação regulamentadora, busca-se norte capaz de diminuir as enormes disparidades na fixação da reparação moral, trazendo em separado os casos mais frequentes, na área cível e trabalhista. Ao final, serão trazidas ementas, também por assunto, das causas cujos pedidos foram julgados improcedentes, a respeito dos quais tem o STJ afastado a reparação. 

Descumprimento de contrato de saúde 

Foi destacado, por suas peculiaridades, em item separado, a jurisprudência relativa ao descumprimento de contrato de saúde, tendo em vista que o bem objeto encontra repercussão particular no tratamento das decisões judiciais. Constata-se uma variação de 5 a 120 salários mínimos, sempre levando em conta as circunstâncias e a extensão das consequências do descumprimento à saúde da vítima. 

RESPONSABILIDADE CIVIL. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS. SERVIÇO NÃO FINALIZADO. PACIENTE QUE PASSOU DOIS ANOS SEM OS DENTES FRONTAIS, AGUARDANDO O IMPLANTE DE SEIS COROAS DENTÁRIAS. CONTRATO DESCUMPRIDO. NEGLIGÊNCIA DA ORA AGRAVANTE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ANÁLISE. REEXAME DE PROVAS. VEDAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. INCIDÊNCIA. INDENIZAÇÃO. VALOR. IRRISORIEDADE OU EXORBITÂNCIA.AUSÊNCIA. REVISÃO. REEXAME DE PROVAS. VEDAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. INCIDÊNCIA. 

1. A conclusão a que chegou o Tribunal de origem, no sentido de que o contrato de prestação de serviços odontológicos não foi cumprido integralmente, por negligência da ora agravante, levando à paciente a passar dois anos sem os dentes frontais, enquanto aguardava o implante de seis coroas dentárias, gerou danos morais, decorreu de convicção formada em face dos elementos fáticos existentes nos autos. Rever os fundamentos do acórdão recorrido importa necessariamente no reexame de provas, o que é vedado nesta fase recursal. Incidência da Súmula 7/STJ. 2. O STJ possui entendimento uniforme segundo o qual, em sede de recurso especial, a revisão do valor da indenização por danos morais, fixado pelas instâncias originárias, apenas é possível quando aquele for irrisório ou exorbitante. No caso, verifica-se que o quantum indenizatório de R$ 8.000,00 (oito mil reais), (aproximadamente 8 salários mínimos) em razão de passar dois anos sem os dentes frontais, foi arbitrado em termos razoáveis, motivo pelo qual não se mostra pertinente sua modificação. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. O STJ possui entendimento uniforme no sentido de que a análise sobre a distribuição do ônus da sucumbência, a aplicação do princípio da causalidade e o valor dos honorários advocatícios demanda o reexame do conjunto fático-probatório, o que é inviável nesta via especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 4.    Não se pode conhecer do recurso pela alínea c, uma vez que, aplicada a Súmula 7/STJ quanto à alínea a, resta prejudicada a divergência jurisprudencial. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1608738/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 13/05/2020) 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. DANOS MORAIS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. 2.   No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (aproximadamente 5 salários mínimos) não se mostra irrisório nem desproporcional aos danos sofridos pelo autor, em decorrência de recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care), sobretudo porque obteve prontamente o tratamento com o deferimento da tutela de urgência, poucos dias após o ajuizamento da ação. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1658403/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 01/07/2020)

PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. DANOS MORAIS. SÚMULA 83/STJ. 2. QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.

Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2. A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3. Agravo interno desprovido. Indenização R$ 8.000,00 (aproximadamente 8 salários mínimos). (AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) 

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. RESCISÃO UNILATERAL. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA MANUTENÇÃO DA COBERTURA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. REVER O JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. A alegação de violação ao art. 1.022 do CPC/2015 não ficou configurada, uma vez que o Tribunal de origem examinou, de forma fundamentada, todas as questões submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que tenha decidido em sentido contrário à pretensão da recorrente. 2. A orientação jurisprudencial desta Corte Superior é assente no sentido de haver possibilidade de resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, pelo fato de que o disposto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares, desde que haja prévia notificação, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias (art. 17, parágrafo único, da RN n. 195/2009 da ANS). Na hipótese, contudo, o acórdão consignou expressamente o descumprimento, por parte da operadora de saúde, da obrigação de notificação prévia à autora acerca da ausência de interesse comercial na continuidade do contrato. Ademais, infirmar a referida conclusão encontraria óbice na Súmula n. 7 do STJ. 3. O Tribunal de origem concluiu pela configuração dos danos morais, de forma que não há como rever essa premissa sem proceder ao reexame do conjunto probatório, providência vedada no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. Em relação ao quantum indenizatório, a jurisprudência desta Corte Superior tem firmado entendimento no sentido de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias somente deve ser revisto nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou excessiva, em desacordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não ocorre no caso dos autos. Dessa forma, levando-se em consideração as particularidades do caso, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (aproximadamente 5 salários mínimos) não se mostra desproporcional, e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, incidindo, também, a Súmula n. 7 do STJ na hipótese. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1375566/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019) 

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA FECHADA CONSTITUÍDA E ADMINISTRADA SOB A FORMA DE AUTOGESTÃO, SEM FINS LUCRATIVOS. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA.PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 211 DO STJ. CANCELAMENTO INDEVIDO DO PLANO PELA OPERADORA. LESÃO EXTRAPATRIMONIAL. CABIMENTO.QUANTUM. VALOR ESTABELECIDO SEGUNDO PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE.DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Constou na decisão agravada que o Tribunal de origem não chegou a se manifestar sobre a aplicabilidade ou não do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso. Falta de prequestionamento. 3. Entendimento desta Corte quanto à possibilidade de reconhecimento do dano moral em virtude de cancelamento indevido de plano de saúde porque, diante das particularidade do caso em apreço, tal situação ultrapassou o mero descumprimento contratual. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. Indenizaçao R$ 10.000,00. (aproximadamente 10 salários mínimos). 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no REsp 1751936/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 22/04/2019) 

PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2.RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO.

1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. Indenização R$ 10.000,00 (aproximadamente 10 salários mínimos) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) 

SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO INDICAÇÃO. SÚMULA 284/STF. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. TEORIA DA ASSERÇÃO. CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO POR INADIMPLÊNCIA DE USUÁRIO FINAL. MUDANÇA DE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. DÉBITO AUTOMÁTICO DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO. DEVER IMPUTÁVEL À PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE E, POR DELEGAÇÃO, À ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TEORIA GERAL DOS CONTRATOS. PRINCÍPIOS DA PROBIDADE E DA BOA-FÉ. ALCANCE. COMUNICAÇÃO PRÉVIA DO USUÁRIO. INEXISTENTE. PACIENTE IDOSO.AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. DANO MORAL. CONFIGURADO. REVISÃO DO VALOR DO ARBITRAMENTO. SÚMULA 7/STJ. EXORBITÂNCIA. NÃO CONFIGURADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 08/02/13. Recurso especial interposto em 25/04/16 e concluso ao gabinete em 22/11/16. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir: i) se a operadora de plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo de demanda em que se discute cancelamento abusivo do contrato por falha administrativa acerca da inadimplência do usuário final de plano coletivo; ii) ultrapassada a questão relativa à legitimidade passiva ad causam, se subsiste a sua responsabilidade pelos danos causados ao usuário. 3. A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial. 4. A Resolução Normativa 195/09 da ANS estabelece que a operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários, porque a captação dos recursos das mensalidades dos usuários do plano coletivo é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante (arts. 13 e 14). Essa atribuição pode ser delegada à administradora de benefícios, nos termos do art. 2º, parágrafo único, V, da RN 196/09 da ANS. 5. Eventual inadimplemento dos beneficiários do plano coletivo autoriza que a pessoa jurídica contratante solicite a sua suspensão ou exclusão do contrato, nos termos do art. 18, da RN 195/09 da ANS. Entretanto, para que essa conduta esteja respaldada pelo ordenamento jurídico, o contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão deverá conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte dos beneficiários, bem como as condições e prazo de pagamento (art. 15, da RN 195/09). 6. A operadora de plano de saúde, embora não tenha obrigação para controlar individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano coletivo, tem o dever de informação previsto contratualmente antes da negativa de tratamento pleiteado pelo usuário. 7. A análise puramente abstrata da relação jurídica de direito material permite inferir que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano coletivo e, sob esta condição, passível de figurar no polo passivo de demanda. 8. O Tribunal de origem, ao interpretar as cláusulas contratuais, registrou que a UNIMED não observou sua obrigação pois negou atendimento médico-hospitalar sem comunicar diretamente usuário final do plano de saúde coletivo. Súmula 5/STJ.

9. O descumprimento contratual, em regra, não gera dano moral. Entretanto, o agravamento da aflição psicológica do usuário de plano de saúde, que já na peculiar condição de idoso encontrou-se desguarnecido da proteção de sua saúde e integridade física em momento de risco de vida, inegavelmente configura hipótese de compensação por danos morais. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido, com majoração de honorários advocatícios recursais. Indenização R$ 10.000,00 (aproximadamente 10 salários mínimos) (REsp 1655130/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/05/2018, DJe 29/05/2018) 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE EXAME E EM CUSTEAR PRÓTESE NECESSÁRIA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A QUE SE SUBMETEU O AUTOR. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83 DO STJ. VALOR DA CONDENAÇÃO. DANOS MORAIS. SÚMULA 07/STJ. 13. Hipótese em que o valor da condenação a título de compensação por danos morais foi arbitrado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), (aproximadamente 30 salários mínimos)  quantia que não se mostra excessiva diante da recusa do plano de saúde em autorizar a realização de exame e em custear prótese necessária ao procedimento cirúrgico a que se submeteu o agravado, sobretudo porque consentânea com a jurisprudência desta Corte. 4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1075498/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2017, DJe 31/10/2017) 

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

3. Ademais, nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 4.    É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 12.000,00 (doze mil reais), (aproximadamente 12 salários mínimos) não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos - recusa do plano de saúde em custear cirurgia da parte autora. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 853.370/RJ, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 24/10/2017) 

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

Conquanto a jurisprudência do STJ seja no sentido de que o mero inadimplemento contratual não ocasiona danos morais, esse entendimento deve ser excepcionado nas hipóteses em que da própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material é possível se verificar consequências de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento. A recusa indevida à cobertura médica ocasiona danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado. Neste processo, a infundada recusa na cobertura do plano de saúde ocorreu após a realização dos procedimentos médicos necessários, ou seja, o paciente teve seu atendimento médico realizado e, durante o período de recuperação cirúrgica, a cobertura foi negada.  Essa particularidade, todavia, não ilide o reconhecimento dos danos morais, pois, de acordo com o conjunto fático dos autos, a segurada foi submetida a elevado sofrimento psicológico, depois de um procedimento cirúrgico de emergência. Indenização por dano moral fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) (aproximadamente 10 salários mínimos)  (REsp 1072308/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2010, DJe 10/06/2010) 

SEGURO SAÚDE. COBERTURA. RECUSA. PRAZO PRESCRICIONAL ÂNUO. TEMPESTIVIDADE. DANO MORAL. 

Indenização por dano moral mantida em 50 (cinquenta) salários  mínimos.(REsp 594.629/RJ, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 16/09/2010, DJe 30/09/2010) 

PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83 DO STJ. INAPLICABILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL CONFIGURADO. PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO. POSSIBILIDADE.

É cabível a indenização por danos morais nos casos de recusa indevida de internação de emergência, pelo plano de saúde. Hipótese em que a paciente, com pneumonia bacteriana que evoluiu para derrame pleural, diante da recusa de internação e de transporte em ambulância, teve que ser transportada em veículo particular, para procurar vaga em hospital público, somente obtendo êxito em encontrar vaga no segundo estabelecimento público buscado.Indenização por dano moral mantida em R$ 10.000,00 (dez mil reais). (aproximadamente 10 salários mínimos)   (AgRg no REsp 1088992/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2010, DJe 06/12/2010) 

PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO.  RECUSA DA COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.CABIMENTO.

Configura-se o dano moral indenizável, em determinadas situações em que caracterize comportamento abusivo por parte da operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento ao segurado, e nas quais, ainda, se agrave situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença. Nesse sentido é a jurisprudência deste Tribunal.Indenização por dano moral fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (aproximadamente 5 salários mínimos)  (AgRg no Ag 913.432/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2010, DJe 14/10/2010) 

RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA.

"Conquanto a jurisprudência do STJ seja no sentido de que o mero inadimplemento contratual não ocasiona danos morais, esse entendimento deve ser excepcionado nas hipóteses em que da própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material é possível se verificar consequências de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento."  (REsp n. 1.072.308/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, unânime, DJe 10/06/2010) Indenização por dano moral mantida em R$ 8.000,00 (oito mil reais) -(aproximadamente 8 salários mínimos).  (AgRg no Ag 1010856/RJ, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 18/11/2010, DJe 01/12/2010) 

PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 302 DO STJ.

Não fosse a falta de cumprimento dos pressupostos de admissibilidade do presente recurso especial, ainda assim não prosperaria a pretensão da recorrente no sentido de limitar a indenização por danos materiais ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento da emergência, mediante aplicação da citada resolução, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." Indenização por dano moral mantida em R$ 10.000,00 (dez mil reais). (aproximadamente 10 salários mínimos) (AgRg no REsp 1197029/CE, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2010, DJe 22/11/2010) 

RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. RECUSA DE PROCEDIMENTO QUE CAUSA RETARDAMENTO DE CIRURGIA. NÃO-FORNECIMENTO DE CATETER E, DEPOIS, ALEGAÇÃO DA PRESTADORA DE SERVIÇOS  DE SAÚDE DE DESCONFORMIDADE COM A PREVISÃO CONTRATUAL, POR REQUISIÇÃO DO PROFISSIONAL NÃO AUTORIZADO E POR NÃO-FORNECIMENTO DE CATETER - REQUISIÇÃO JÁ ANTES AUTORIZADA.

Cabe indenização por danos morais na hipótese em que a empresa de seguro de saúde, alegando não-previsão em cláusulas pactuadas, deixa de autorizar a realização de procedimento cirúrgico solicitado por profissional não credenciado, quando já antes havia autorizado a requisição do mesmo profissional, adiando a cirurgia por não-fornecimento de cateter obtido pela própria paciente por doação.Indenização por dano moral mantida em R$ 13.000,00 (treze mil  reais) (aproximadamente 30 salários mínimos)  (REsp 964.999/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 15/04/2008) 

SEGURO SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98. SUBMISSÃO DO SEGURADO À CIRURGIA QUE SE DESDOBROU EM EVENTOS ALEGADAMENTE NÃO COBERTOS PELA APÓLICE. NECESSIDADE DE ADAPTAÇÃO A NOVA COBERTURA, COM VALORES MAIORES. SEGURADO E FAMILIARES QUE SÃO LEVADOS A ASSINAR ADITIVO CONTRATUAL DURANTE O ATO CIRÚRGICO. ESTADO DE PERIGO. CONFIGURAÇÃO. É EXCESSIVAMENTE ONEROSA O NEGÓCIO QUE EXIGE DO ADERENTE MAIOR VALOR POR AQUILO QUE JÁ LHE É DEVIDO DE DIREITO. DANO MORAL CONFIGURADO.

O estado de perigo é tratado pelo Código Civil de 2002 como defeito do negócio jurídico, um verdadeiro vício do consentimento, que tem como pressupostos: (i) a "necessidade de salvar-se, ou a pessoa de sua família"; (ii) o dolo de aproveitamento da outra parte ("grave dano conhecido pela outra parte"); e (iii) assunção de "obrigação excessivamente onerosa". Deve-se aceitar a aplicação do estado de perigo para contratos aleatórios, como o seguro, e até mesmo para negócios jurídicos unilaterais. O segurado e seus familiares que são levados a assinar aditivo contratual durante procedimento cirúrgico para que possam gozar de cobertura securitária ampliada precisam demonstrar a ocorrência de onerosidade excessiva para que possam anular o negócio jurídico. A onerosidade configura-se se o segurado foi levado a pagar valor excessivamente superior ao preço de mercado para apólice equivalente, se o prêmio é demasiado face às suas possibilidade econômicas, ou se sua apólice anterior já o assegurava contra o risco e a assinatura de novo contrato era desnecessária. É considerada abusiva, mesmo para contratos celebrados anteriormente à Lei 9.656/98, a recusa em conferir cobertura securitária, para indenizar o valor de próteses necessárias ao restabelecimento da saúde. Impõe-se condições negociais excessivamente onerosas quando o aderente é levado a pagar maior valor por cobertura securitária da qual já gozava, revelando-se desnecessária a assinatura de aditivo contratual. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses necessárias para a plena recuperação de sua saúde. É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de "stent", quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Indenização por dano moral fixada em R$ 50.000,00 (cinquenta mil  reais). (aproximadamente 120 salários mínimos)  (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe  01/04/2008) 

PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE "STENTS" DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL 

Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. A quantia de R$5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de "stents" utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais. Condenação majorada.Indenização por dano moral aumentada para R$ 20.000,00 (vinte mil  reais). (aproximadamente 48 salários mínimos)  (REsp 986.947/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008) 

BOA-FÉ OBJETIVA. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE "STENTS" DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO.

O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses necessárias para a plena recuperação de sua saúde. É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de "stent", quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes.  Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Indenização por dano moral fixada em R$ 50.000,00 (cinquenta mil  reais). (aproximadamente 120 salários mínimos)  (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008) 

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Indenização por dano moral fixada em R$ 7.000,00 (sete mil reais). (aproximadamente 16 salários mínimos)   (REsp 907.718/ES, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 20/10/2008) 

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.Indenização por dano moral fixada em R$ 7.000,00 (sete mil reais). (aproximadamente 16 salários mínimos)  (REsp 907.718/ES, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 20/10/2008) 

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Recusa do plano de saúde em arcar com custos de cirurgia e implante de 'Stent Cypher'. Danos morais configurados, de acordo com pacífica jurisprudência do STJ. Alegação extemporânea - e, de qualquer sorte, incorreta - de ilegitimidade de parte ativa. "Houve, por fim, inegável dano moral, especialmente porque a conduta da ré acabou por alimentar no autor dúvidas até então inexistentes quanto à real competência da equipe médica que cuidava de sua esposa, em face do estranhamento que causou o conflito de informações sobre a eficácia do procedimento entre os especialistas e a seguradora" (sem grifos no original).   Por fim, a circunstância levantada pela embargante não é sequer estranha aos precedentes que embasaram o acórdão. Conforme se vê a fls. 307, dois precedentes citados conferiram compensações por dano moral a parentes do segurado - situação idêntica à aqui analisada. Confira-se o trecho do acórdão:  "Logo após, a mesma Turma reduziu compensação destinada a parentes de pessoa que, de forma semelhante à presente hipótese, teve atendimento negado por errônea interpretação do alcance das restrições contratuais aplicáveis. Nesse precedente, embora reconhecida a necessidade de compensação, reduziu-se esta para vinte salários mínimos, equivalentes hoje a R$ 7.600,00 (sete mil e seiscentos reais), em face do evidente exagero das instâncias de origem, que a havia fixado em quatro mil salários, ou seja, um milhão, quinhentos e vinte mil reais em valores presentes.  No Resp nº 601.287/RS, mais uma vez assegurou-se compensação por dano moral, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a parente de segurada que teve atendimento negado de forma abusiva, porque "não é possível deixar de considerá-lo [o dano moral] quando em situação de abalo nos cuidados com a mãe  internada [o autor] sofre constrangimento para encerrar a internação, no curso de patologia severa" (Rel. Min. Menezes Direito, j. em 07.12.2004, DJ de 11.04.2005)" (sem grifos no original).   (EDcl no REsp 993.876/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2008, DJe 03/09/2008) 

PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL.

A suspensão do atendimento do plano de saúde em razão do simples atraso da prestação mensal, ainda que restabelecido o pagamento, com os respectivos acréscimos,  configurase, por si só, ato abusivo. Precedentes do STJ.Indevida a cláusula contratual que impõe o cumprimento de novo prazo de carência, equivalente ao período em que o consumidor restou inadimplente, para o restabelecimento do atendimento. Tendo a empresa-ré negado ilegalmente a cobertura das despesas médico-hospitalares, causando constrangimento e dor psicológica, consistente no receio em relação ao restabelecimento da saúde do filho, agravado pela demora no atendimento, e no temor quanto à impossibilidade de proporcionar o tratamento necessário a sua recuperação, deve-se reconhecer o direito do autor ao ressarcimento dos danos morais, os quais devem ser fixados de forma a compensar adequadamente o lesado, sem proporcionar enriquecimento sem causa. Indenização por dano moral fixada em R$ 12.000,00 (doze mil reais). (aproximadamente 28 salários mínimos) (REsp 285.618/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2008, DJe 26/02/2009)

Mirna Cianci

VIP Mirna Cianci

Procuradora do Estado de São Paulo. Doutora e mestre em Direito Processual Civil. Professora. Sócia no escritório Cianci Quartieri Advogados.