É válida cláusula de reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa etária do beneficiário?

O STJ fixou entendimento sobre a validade do reajuste de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário desde que observados determinados requisitos.

A tese fixada pelo STJ sob o tema 952 que reputa como válida a cláusula de reajuste da mensalidade em razão da faixa etária desde que preenchidos certos requisitos, tem como um de seus fundamentos o equilíbrio econômico financeiro das operadoras de planos de saúde, uma vez que o seu bom funcionamento impacta positivamente toda coletividade.

Por outro lado, eventual estado de insolvência dessas operadoras, acarretaria malefícios de elevado impacto social no tocante à saúde suplementar.

QUAIS REQUISITOS DEVEM SER OBSERVADOS PELAS OPERADORAS AO REAJUSTAR A MENSALIDADE EM RAZÃO DA MUDANÇA NA FAIXA ETÁRIA?

• expressa previsão contratual;
• observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores;
• não aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que onerem excessivamente o consumidor;
• base atuarial idônea;
• não discriminação do idoso.

REGRAS DE REAJUSTE PARA CONTRATOS NOVOS

Os chamados contratos novos são aqueles firmados a partir de 1º janeiro de 2004, ou seja, na vigência da lei 9.656/98 e do Estatuto do Idoso, aos quais são aplicáveis as normas da Resolução Normativa 63/03 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A referida Resolução determina a adoção de dez faixas etárias, organizadas da seguinte forma:

• I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
• II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
• III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
• IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
• V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
• VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
• VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
• VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;
• IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;
• X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

Conforme tabela acima, a última faixa etária que admite reajuste é a de 59 anos, sendo vedado que o valor fixado para a última faixa etária seja superior a seis vezes ao valor previsto para primeira.

A ANS também determina que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e sétima faixas.

REGRAS DE REAJUSTE EM RAZÃO DA FAIXA ETÁRIA EM CONTRATOS ANTIGOS E NÃO ADAPTADOS À LEI

Os contratos antigos são aqueles firmados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde (lei 9.656/98). Neste caso, as regras de reajuste da cláusula de mensalidade devem respeitar o constante no contrato, com observância da Súmula Normativa 3/01 da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.

REGRAS DE REAJUSTE EM RAZÃO DA FAIXA ETÁRIA EM CONTRATOS FIRMADOS OU ADAPTADOS À LEI 9.656/98 ENTRE 1º DE JANEIRO DE 1999 E 31 DE DEZEMBRO DE 2003:

Nos contratos assinados na vigência da lei 9.656/98 e antes da vigência do Estatuto do Idoso, ou seja, entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003, as faixas etárias e os percentuais de variação devem estar expressos no contrato, respeitando as faixas etárias previstas na Resolução CONSU 06/98.

Referida Resolução prevê sete faixas etárias e estabelece que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).

Ademais, nos termos da lei 9.656/98, o reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária não poderá atingir o usuário com 60 (sessenta) anos ou mais de idade, que participa de um plano há mais de 10 (dez) anos.

REGRAS DE REAJUSTE EM RAZÃO DA FAIXA ETÁRIA EM PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS

É importante ressaltar que a aplicabilidade do entendimento fixado no STJ sob o Tema 952 refere-se ao plano de saúde individual ou familiar.

A validade do reajuste da mensalidade em razão da faixa etária nos planos de saúde coletivos ainda é tema de discussão, estando a questão sob a pendência de julgamento sob o rito dos recursos repetitivos perante o Superior Tribunal de Justiça (STJ). A questão submetida a julgamento tem por finalidade fixar entendimento sobre dois pontos, quais sejam:

1. Validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária; e
2. Ônus da prova da base atuarial do reajuste.

Dada a relevância do assunto e o impacto social e econômico dele decorrentes, o julgamento em questão é muito aguardado, tendo sido realizada audiência pública em 10 de fevereiro de 2020, oportunidade em que o Superior Tribunal de Justiça ouviu pessoas e representantes de entidades com experiência e conhecimento na matéria debatida no presente Tema Repetitivo para subsidiar a fixação de sua tese.