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Planos de Saúde são obrigados a custear parto de caráter urgente

A carência contratual para parto decorrente de complicações do processo gestacional é de 24 horas após a contratação do consumidor.

terça-feira, 28 de dezembro de 2021

(Imagem: Arte Migalhas)

As operadoras dos planos de saúde vem agindo equivocadamente, exigindo que para realizar cesáreas emergenciais dos consumidores haja carência contratual semelhante a do parto a termo, qual seja, 360 dias.

A carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme disposição do art. 12, inciso V, da lei 9.656/98.

A mera solicitação médica do obstetra indicando a necessidade da gestante precisar passar pelo procedimento cirúrgico da cesariana, seja por sofrimento fetal agudo, bradicardia, colo do útero curto, etc., representa que é um quadro clínico grave, e, caso não haja imediatamente a cesariana, causará risco de vida ao feto e a parturiente. Ou seja, o procedimento visa preservar a vida da mãe e da criança.

Nesse contexto, o que se extrai do art. 12, V, "c", e do art. 35-C, I, da lei 9.656/98, assim como do art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS nº 259/2011 é: nos casos de urgência e de emergência, ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas da celebração do contrato, a operadora de saúde deve prestar atendimento integral e de forma imediata.

Conforme expresso na legislação, as despesas com a internação do paciente nos casos de emergência ficam a cargo da operadora do plano até a alta hospitalar, conforme dispõe o art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98 e os artigos 3º e 4º Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 13/1998.

  • "Art. 3º  Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimento de urgência e emergência que evoluírem para internação,  desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, dos órgãos e funções." (...)
  • "Art. 4º  Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional."

Destaca-se, ainda, o conceito de emergência disposto no art. 35-C da lei 9.656/98:

  • "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;"

No mesmo sentido, já há entendimento sumulado no verbete nº 597 do STJ. Vejamos: 

  • "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Portanto, a indicação médica da cesárea não pode ser excluída da cobertura contratual. A determinação da equipe médica que acompanha a paciente é fundamental, descrevendo a situação emergencial, a necessidade da cesárea, pois há risco de vida para a criança e a mãe caso o referido procedimento não ocorra.

Atualizado em: 28/12/2021 09:56

Sergio Dondeo Ribeiro Freire

VIP Sergio Dondeo Ribeiro Freire

Advogado inscrito na OAB/RJ, dedica-se à atuação especializada em ações contra operadoras de saúde. Pós-graduado em Direito do Consumidor e Advocacia Extrajudicial.