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O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS como forma de acesso à saúde

Além de um grande avanço no setor da saúde suplementar, trata-se de uma forma de controle e organização, necessário a qualquer prestação de serviços.

segunda-feira, 27 de junho de 2022

Atualizado às 08:58

Muitos beneficiários de plano de saúde e profissionais da área jurídica enxergam o rol de procedimentos e eventos em saúde expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS como um verdadeiro vilão de acesso aos serviços de saúde contratados junto as Operadoras de planos de saúde.

Muito se fala sobre os supostos prejuízos da taxatividade do mencionado Rol, mas há outros aspectos que precisam ser considerados para o oferecimento de tais procedimento e para a manutenção da tão almejada prestação de serviços assistenciais.

Se a situação for analisada por um outro ângulo, é possível notar que o rol de procedimentos e eventos em saúde, na verdade, é um grande avanço no setor de saúde suplementar exatamente pelas razões que serão expostas a seguir.

O mencionado rol determina a cobertura assistencial obrigatória de procedimento e eventos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde aos contratos regulamentados (firmados a partir de 2/1/99) e aos contratos antigos adaptados (aqueles firmados antes de 2/1/99, mas que foram ajustados/adequados à lei 9.656, de 1998), de acordo com as segmentações assistenciais contratadas, sendo vedada e punível a negativa de qualquer procedimento listado nesse rol.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Autarquia Federal responsável por regulamentar e fiscalizar a atividade de operação de planos de saúde, realiza constantes atualizações no rol em tela, recebendo propostas de inclusão de procedimentos e eventos encaminhadas por órgãos e instituições de defesa do consumidor, bem como por cidadãos interessados. Ou seja, a SOCIEDADE CIVIL EM GERAL, através dos órgãos de representação, PARTICIPA DA DEFINIÇÃO DO ROL.

Trata-se, portanto, de processo democrático, realizado semestralmente (desde a publicação da Resolução Normativa 470/21, em 12/8/21), com a participação popular, visando atender os consumidores em todas as suas necessidades ao considerar novas tecnologias e todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Importante registrar que o processo de atualização do mencionado Rol possui como diretrizes a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país; as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS; a observância aos princípios da saúde baseada em evidências - SBE; a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e a transparência dos atos administrativos.

São inúmeros os casos em que procedimentos foram autorizados pelo Judiciário (em desacordo com o rol) e depois, após melhor apuração científica, se demonstraram ineficientes, ineficazes, alguns até causando maiores danos à saúde do paciente.

As análises técnicas realizadas para a frequente atualização do rol consideram questões como benefícios clínicos aos consumidores, segurança e eficácia das novas tecnologias, superioridade terapêutica dos procedimentos a serem incluídos no rol, bem como o impacto financeiro que tal atualização causará ao setor de saúde suplementar, essencialmente considerando que os custos dos tratamentos devem ser compartilhados entre todos os beneficiários do setor.

Observa-se, portanto, que a taxatividade do Rol possibilita uma maior segurança jurídica aos beneficiários de planos de saúde, uma vez que permite a realização de estudos atuariais para a definição das contraprestações, assim como o planejamento necessário a garantia da qualidade e excelência dos serviços assistenciais a serem prestados, assegurando a sustentabilidade do setor e, consequentemente, a manutenção e acesso aos serviços de assistência à saúde.

Ao acompanhar o setor regulatório, especialmente a atuação da ANS, nota-se as inúmeras normas e disposições criadas a fim de garantir aos beneficiários o acesso à saúde de forma plena, bem como visando a manutenção do equilíbrio financeiro do setor, imprescindível para a continuidade da prestação de serviços assistenciais pelas Operadoras de planos de saúde.

Ante o todo exposto, não figura razoável entender que a lista constante no rol de procedimentos obrigatórios editadas pela ANS seja uma forma de restrição à saúde, pois, nitidamente, trata-se de uma forma de controle e organização do setor de saúde suplementar, necessário a qualquer setor de prestação de serviços, visando a preservação e a qualidade dos serviços contratados e o acesso pleno à saúde.

A participação ativa da população no procedimento de atualização do rol, conforme já exposto, certamente evitaria o 'abarrotamento' do Poder Judiciário com questões que envolvem coberturas de procedimentos e eventos em saúde, além do dispêndio de valores desnecessários com tais demandas judiciais, razão pela qual a conscientização da população acerca de todas as circunstâncias aqui expostas mostra-se o melhor caminho a ser seguido.

Erika Louise Mizuno

Erika Louise Mizuno

Advogada especialista em Direito Civil e Processo Civil, com atuação na área de Direito do Consumidor, Direito Médico e da Saúde Suplementar. É sócia do escritório de advocacia Brasil Salomão.

Brasil Salomão e Matthes Advocacia
Marcelle Buainain Villela

Marcelle Buainain Villela

Advogada especialista em Direito Contratual e Assuntos Regulatórios, com atuação na área de Direito Contratual, Consumidor, Direito Médico e Saúde Suplementar. É sócia do escritório de advocacia Brasil Salomão.

Brasil Salomão e Matthes Advocacia

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