Cirurgia Bariátrica: negativa dos planos de saúde e aplicação no SUS

O Brasil encontra-se num quadro gravíssimo de sobrepeso, no qual, demonstram pesquisas, que em 2030, um total de 68% da população estará com excesso de peso. O controle do peso corporal é uma política pública preventiva, pois o excesso de peso e a obesidade causa diversas complicações, como: o diabetes, hipertensão, infarto, osteoporose e ademais.

A cirurgia bariátrica é um dos procedimentos, possível e conhecido, para o tratamento da obesidade, nos casos em que se torna, excessivamente, oneroso até mesmo impossível a redução de peso pelos métodos convencionais. A cirurgia bariátrica existe diversos métodos e práticas cirúrgicas, sendo a mais conhecidas a VIDEOLAPAROSCOPIA ou VIA LAPAROTÔMICA, no qual, o plano de saúde deve cobrir todos os procedimentos, porque é prerrogativa do médico do paciente a escolha. Somente esses dois métodos estão previstos, no rol de procedimentos da ANS, com diversas ressalvas e limitações, de acordo com a Agência.

Diante da impossibilidade de emagrecimento, a solução é a cirurgia bariátrica, que está listada no Anexo I da Resolução Normativa nº 428/2007, da Agência Nacional de Saúde (ANS), mas com diversas limitações. Com base neste argumento, as empresas de plano de saúde e/ou seguro saúde negam pedidos para realização de tal cirurgia, visto que o médico auditor indeferiu o procedimento.

Cabe ressaltar que a liberdade do médico para prescrever quaisquer tipos de tratamentos é uma previsão legal do exercício de medicina. O profissional licenciado e conhecedor do tratamento é aquele que tem domínio das peculiaridades do seu paciente, portanto, o médico auditor não pode deslegitimar todo um tratamento efetuado pelo médico do paciente.

O rol de procedimentos, dentro desse Anexo I, é meramente exemplificativo, ou seja, nada mais é que uma demonstração dos possíveis procedimentos amparados pelos planos de saúde, o que não implica que novos procedimentos e outros procedimentos já existentes não deva ser coberto pelo plano.

O STJ, por diversas vezes, já entendeu, a favor do consumidor, que tal rol é exemplificativo e não vincula obrigatoriamente nenhuma das partes¹. Não só por isso, diversos tribunais, vem, periodicamente, decidindo em favor do consumidor, sob o argumento que o controle e a cura de uma enfermidade, não importando como ela é tratada, é a função social do contrato de prestação de serviço de saúde, desnaturalizando o seu objetivo final².

Além disso, para os planos de saúde, todos esses procedimentos, são considerados estéticos e não um tratamento para uma doença. Por isso, A lei dos planos de saúde (lei 9.656/98), veda claramente procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, conforme o art. 10, II³ , desta lei.

Já no Sistema Único de Saúde tem o dever de provisionar o tratamento, com base na constituição federal, conforme abaixo:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015)

Parágrafo único. Todo brasileiro em situação de vulnerabilidade social terá direito a uma renda básica familiar, garantida pelo poder público em programa permanente de transferência de renda, cujas normas e requisitos de acesso serão determinados em lei, observada a legislação fiscal e orçamentária

 Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Quando o portador não possui plano/seguro de saúde, o tratamento será custeado pelo estado, conforme a decisão do Supremo Tribunal Federal, através do recurso extraordinário repetitivo nº 855178 RG, em casos do SUS, firmou a seguinte tese:

"O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, sendo responsabilidade solidária dos entes federados, podendo figurar no polo passivo qualquer um deles em conjunto ou isoladamente.⁴ "

Diante de todo o exposto, o judiciário vem concedendo o direito a cirurgia bariátrica, tanto, no Sistema Único de Saúde ou no plano de saúde, conforme determinação médica. Ressaltemos que o médico especialista deve prescrever este tipo de tratamento, através de laudo médico e exames, sendo um dos critérios adotados em todas a decisões judiciais, porque somente o médico que acompanhou todo o tratamento tem a capacidade clínica real de prescrever devidamente o melhor tratamento.O Brasil encontra-se num quadro gravíssimo de sobrepeso, no qual, demonstram pesquisas, que em 2030, um total de 68% da população estará com excesso de peso. O controle do peso corporal é uma política pública preventiva, pois o excesso de peso e a obesidade causa diversas complicações, como: o diabetes, hipertensão, infarto, osteoporose e ademais.

A cirurgia bariátrica é um dos procedimentos, possível e conhecido, para o tratamento da obesidade, nos casos em que se torna, excessivamente, oneroso até mesmo impossível a redução de peso pelos métodos convencionais. A cirurgia bariátrica existe diversos métodos e práticas cirúrgicas, sendo a mais conhecidas a VIDEOLAPAROSCOPIA ou VIA LAPAROTÔMICA, no qual, o plano de saúde deve cobrir todos os procedimentos, porque é prerrogativa do médico do paciente a escolha. Somente esses dois métodos estão previstos, no rol de procedimentos da ANS, com diversas ressalvas e limitações, de acordo com a Agência.

Diante da impossibilidade de emagrecimento, a solução é a cirurgia bariátrica, que está listada no Anexo I da Resolução Normativa nº 428/2007, da Agência Nacional de Saúde (ANS), mas com diversas limitações. Com base neste argumento, as empresas de plano de saúde e/ou seguro saúde negam pedidos para realização de tal cirurgia, visto que o médico auditor indeferiu o procedimento.

Cabe ressaltar que a liberdade do médico para prescrever quaisquer tipos de tratamentos é uma previsão legal do exercício de medicina. O profissional licenciado e conhecedor do tratamento é aquele que tem domínio das peculiaridades do seu paciente, portanto, o médico auditor não pode deslegitimar todo um tratamento efetuado pelo médico do paciente.

O rol de procedimentos, dentro desse Anexo I, é meramente exemplificativo, ou seja, nada mais é que uma demonstração dos possíveis procedimentos amparados pelos planos de saúde, o que não implica que novos procedimentos e outros procedimentos já existentes não deva ser coberto pelo plano.

O STJ, por diversas vezes, já entendeu, a favor do consumidor, que tal rol é exemplificativo e não vincula obrigatoriamente nenhuma das partes . Não só por isso, diversos tribunais, vem, periodicamente, decidindo em favor do consumidor, sob o argumento que o controle e a cura de uma enfermidade, não importando como ela é tratada, é a função social do contrato de prestação de serviço de saúde, desnaturalizando o seu objetivo final .

Além disso, para os planos de saúde, todos esses procedimentos, são considerados estéticos e não um tratamento para uma doença. Por isso, a lei dos planos de saúde (lei 9.656/98), veda claramente procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, conforme o art. 10, II , desta lei.

Já no Sistema Único de Saúde tem o dever de provisionar o tratamento, com base na Constituição Federal, conforme abaixo:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015)

Parágrafo único. Todo brasileiro em situação de vulnerabilidade social terá direito a uma renda básica familiar, garantida pelo poder público em programa permanente de transferência de renda, cujas normas e requisitos de acesso serão determinados em lei, observada a legislação fiscal e orçamentária

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Quando o portador não possui plano/seguro de saúde, o tratamento será custeado pelo estado, conforme a decisão do Supremo Tribunal Federal, através do recurso extraordinário repetitivo 855178 RG, em casos do SUS, firmou a seguinte tese:

"O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, sendo responsabilidade solidária dos entes federados, podendo figurar no polo passivo qualquer um deles em conjunto ou isoladamente. "

Diante de todo o exposto, o judiciário vem concedendo o direito a cirurgia bariátrica, tanto, no Sistema Único de Saúde ou no plano de saúde, conforme determinação médica. Ressaltemos que o médico especialista deve prescrever este tipo de tratamento, através de laudo médico e exames, sendo um dos critérios adotados em todas a decisões judiciais, porque somente o médico que acompanhou todo o tratamento tem a capacidade clínica real de prescrever devidamente o melhor tratamento.

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1 https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/15042021-Terceira-Turma-reafirma-carater-e  

2 Plano de saúde pagará indenização por negar autorização de quimioterapia

3 Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.