Plano de saúde é obrigado a custear tratamento home care

Home care, é o tratamento de saúde no ambiente domiciliar do paciente. Ou seja, uma internação domiciliar, em que o paciente passa a receber em casa, os tratamentos que recebia em ambiente hospitalar, evitando assim, uma internação hospitalar indefinida do paciente.

Esses pacientes, por estarem com o quadro clínico estável, recebem alta hospitalar, podendo estar na sua casa, ao lado de familiares, mas com a indicação médica de manter o tratamento. E o tratamento domiciliar deve ter início imediato a alta hospitalar.

Esse tratamento pode incluir fisioterapia, fonoaudiologia, atendimento domiciliar por profissional de enfermagem 24 horas, uso de aparelhos, respiradores, entre outros procedimentos que o paciente necessita.

E o que fazer quando o médico indica o home care?

Quando o médico informa que o paciente terá alta hospitalar e deve continuar o tratamento em seu domicílio, deve-se requerer ao médico que assiste o paciente que lhe entregue a prescrição do tratamento e um laudo detalhado, que descreva toda a situação do paciente.

De posse dessa documentação, é preciso fazer um requerimento administrativo junto ao plano de saúde.

O que deve constar no laudo médico?

É de extrema importância que o laudo médico seja bem detalhado e completo, trazendo todas as informações quanto a doença e o tratamento indicado. Dentre as informações necessárias estão:

- Informação sobre a doença, com código CID;

- Sequelas, incapacidade, sintomas;

- Medicamentos que o paciente faz uso;

- Informar que o paciente está acamado, se necessita de alimentação por sonda gástrica ou outra necessidade;

- Descrever todos os cuidados de que o paciente necessita. Se precisa de cuidados contínuos (24 horas por dia), se necessita de acompanhamento de enfermeiro ou técnico de enfermagem;

- Explicar todo o tratamento indicado de forma detalhada. Que o tratamento deve ser realizado no domicílio do paciente;

- Indicar que os tratamentos devem ser iniciados com urgência, tendo em vista a iminência de alta hospitalar e necessitando da continuidade em home care e explicar os riscos em caso de não continuar com o tratamento domiciliar;

- Destacar todos os benefícios que cada procedimento indicado trará ao paciente.

 E se houver negativa de custear o tratamento?

Se houver negativa do plano de saúde de custear o home care, o que é muito comum, saiba que, com a prescrição do médico e um laudo detalhado, existe a possibilidade de reverter essa situação de forma judicial e conseguir que seja custeado o tratamento.

E o que o Judiciário tem entendido é que o plano de saúde pode estabelecer para quais doenças será oferecida cobertura, mas não pode intervir no tipo de tratamento que será prescrito, essa prescrição pertence ao médico que assiste o paciente.

Com relação a negativa do plano de saúde, é preciso solicitar que a negativa de tratamento ou de cobertura seja formalizada por escrito, com o motivo pelo qual houve a negativa. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a informar ao beneficiário detalhadamente e em linguagem clara, o motivo da negativa, conforme Resolução Normativa da ANS.

Além da negativa de custeio por escrito, o laudo detalhado do médico que prescreveu o medicamento de alto custo é um documento de extrema importância.

Ainda, é preciso ter, pelo menos, três orçamentos de farmácias diferentes do medicamento prescrito, comprovando que o medicamente possui alto custo.

De posse dessa documentação, é possível pleitear, através de ação judicial, a obtenção de tratamento home care.