Plano de saúde é obrigado a custear medicamento de alto custo

Você sabe o que é medicamento de alto custo? Para iniciarmos, você precisa ter em mente que não existe uma definição específica de medicamento de alto custo. Muito embora saibamos que alguns medicamentos possuem valor elevado (extremamente caros), podendo atingir centenas de reais, ou, até mesmo, dezenas de milhares de reais.

Esses medicamentos normalmente são indicados para doenças crônicas, câncer, entre outras doenças. Algumas vezes, sua indicação está como última alternativa de tratamento, pois todos os outros medicamentos disponíveis já foram utilizados sem resultado satisfatório.

Porém, muitas vezes o alto custo desses medicamentos pode inviabilizar o tratamento indicado para grande parte da população, mas tenha calma, existe uma saída e nós vamos te dizer qual neste artigo.

O médico prescreveu o medicamento de alto custo. O que fazer?

Quando o médico que assiste o paciente indicar o tratamento, é importante que seja confeccionado um laudo detalhando, descrevendo a doença e todo o tratamento. No laudo médico deve constar:

• Todas as informações sobre a doença do paciente, indicando o código CID;
• O remédio prescrito e a forma do tratamento;
• Informar que o medicamento é essencial, esclarecendo que o paciente já fez uso de outros medicamentos disponibilizados sem eficácia para o tratamento, alertando para os riscos à saúde do paciente em caso de não utilização do medicamento prescrito;
• Indicar qual a dosagem necessária para o tratamento e por quanto tempo (se houver essa informação), ou, ainda, que a dosagem inicialmente recomendada pode sofrer alteração durante o tratamento.
• Informação de extrema importância que precisa constar no relatório do médico: a indicação de que a dosagem que o médico prescreveu pode ser dispensada de forma fracionada.

E por que essa informação quanto a forma de dispensar o medicamento é importante?

Porque muitas vezes, o medicamento é disponibilizado pelas farmácias em dosagem diferente da prescrita pelo médico e isso pode ser usado como argumento para dificultar a sua liberação.

E como proceder?

Quando o médico indica um tratamento com medicamento de alto custo, de posse da prescrição do tratamento e do laudo médico detalhado, que descreva toda a situação do paciente, é preciso fazer um requerimento administrativo junto a operadora do plano de saúde.

Diante de uma negativa, o que fazer?

Se seu médico indicou o tratamento com algum medicamento de alto custo e o pedido administrativo de cobertura foi negada pelo plano de saúde, saiba que, judicialmente, existe possibilidade de reverter essa negativa.

Com relação a negativa do plano de saúde, é preciso solicitar que a negativa de tratamento ou de cobertura seja formalizada por escrito, com o motivo pelo qual houve a negativa. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a informar ao beneficiário detalhadamente e em linguagem clara, o motivo da negativa, conforme Resolução Normativa da ANS.

Além da negativa de custeio por escrito, o laudo detalhado do médico que prescreveu o medicamento de alto custo é um documento de extrema importância.

Ainda, é preciso ter, pelo menos, três orçamentos de farmácias diferentes do medicamento prescrito, comprovando que o medicamente possui alto custo.

De posse dessa documentação, é possível pleitear, através de ação judicial, a obtenção do medicamento de alto custo.