Falecimento do titular - Remissão e outros desdobramentos

Por diversas vezes nos deparamos com dúvidas de nossos clientes sobre o que acontecerá com o plano de saúde do cônjuge e dos dependentes após o falecimento do titular do contrato.

A resposta não é tão simples assim e dependente de vários fatores!

No geral, a própria Lei dos Planos de Saúde (lei 9.656/98) e algumas Resoluções Normativas da ANS - Agência Nacional de Saúde - já garantem aos beneficiários dependentes a sua manutenção, desde que arquem com as mensalidades do convênio médico. Além disso, alguns contratos possuem uma cláusula que confere o direito destes beneficiários dependentes, que já participavam do plano de saúde, ficarem isentos do pagamento das contraprestações por um prazo predeterminado.

Essa cláusula contratual é chamada de remissão, que nada mais é do que um ato de indulgência sem qualquer ônus. Se trata de uma benesse que a operadora de plano de saúde pode conceder aos seus clientes pelo prazo de 1 a 5 anos, período em que todas as garantias, obrigações e direitos conferidos pelo contrato serão resguardados.

A remissão é aplicada pelo plano de saúde logo após o falecimento do titular, mediante o informe do óbito ao convênio médico, que deve ser realizado pelas vias formais com o envio de documentos em até 30 dias do ocorrido. Caso algum valor tenha sido pago em mensalidades após o falecimento do titular, esse valor é reembolsado e o prazo de gozo desse benefício começa a fluir da data do óbito.

Até este ponto não se enfrenta grandes dificuldades, correto? Se o contrato possui cláusula de remissão será aplicada pelo prazo ali estipulado ou, se ausente essa cláusula, os demais beneficiários continuam pagando as suas mensalidades normalmente, é isso? Nem sempre!

Após o falecimento do titular do contrato e a formalização do ocorrido junto ao plano de saúde, em regra, é realizada a atualização cadastral dos beneficiários, momento em que a operadora de saúde verifica a elegibilidade do cônjuge e dependentes para serem mantidos no contrato.

Alguns contratos mais antigos possuem a condição de elegibilidade bem ampla, que não confere obstáculos aos beneficiários, mas a grande maioria traz um problema para os dependentes maiores de idade e que, por alguma razão, foram mantidos na apólice após o limite etário. O cônjuge não possui limite de idade para figurar no contrato, mas precisa, legalmente, ser consorte do falecido no momento do óbito.

Realizada a atualização cadastral, os beneficiários que forem considerados como não elegíveis a permanecerem no contrato serão excluídos no momento da atualização cadastral, sem direito ao gozo da cláusula de remissão ou, até mesmo, de figurar no contrato mediante o pagamento das mensalidades.

Superada a questão da elegibilidade para figurar como dependente ou cônjuge após o informe do óbito, outras dúvidas são comuns: Posso realizar inclusão de novos dependentes, adaptação ou um upgrade de categoria durante o período de remissão? O que acontece quando acaba o período da remissão? É o mesmo plano de saúde que continuará ativo? Quem será o novo titular ou o novo responsável financeiro? Qual será o valor da mensalidade?

Neste ponto, novas análises precisam ser feitas detidamente com base em cada caso.

Durante o gozo da remissão, a inclusão de novos dependentes dependerá de disposição contratual que a autorize e, caso possível, o novo dependente deverá arcar com as mensalidades. Outrossim, a adaptação só será operacionalizada mediante a desistência do período de remissão ainda vigente e o upgrade de categoria só será possível com a mesma desistência, mas necessita também de autorização contratual para tanto.

Com relação ao término da remissão, o plano de saúde vigente segue com a sua continuidade normal em decorrência do entendimento vinculativo da Súmula Normativa 13/10 da ANS:

"O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo".

Assim, um dos dependentes será nomeado, por escolha dos beneficiários, a figurar na qualidade de titular ou de responsável financeiro e deverá honrar com o pagamento das mensalidades de todas as vidas ativas na apólice, que deverão ser cobradas no valor atual do plano de saúde, ou seja, o último valor pago antes da remissão acrescido de todos os reajustes aplicados no período (anuais e por faixa etária). Não ocorrerá desmembramento da apólice ou cobranças individualizadas.

Neste ponto é muito importante uma especial atenção do consumidor, pois o que deve ocorrer é a manutenção do antigo contrato. Sempre suspeite da oferta de novos contratos ou valores de mensalidades maiores ou menores. Você pode estar perdendo benefícios garantidos pela Lei.

A grande particularidade após o término da remissão (ou até mesmo após o óbito do titular para os contratos que não possuem essa condição) são os contratos coletivos (empresariais ou por adesão) e a elegibilidade dos dependentes para figurar nesse tipo de plano.

Em muitos casos, o titular detém o plano de saúde em decorrência de relação empregatícia, na qualidade de funcionário ou sócio da empresa, e com a extinção desse vínculo pelo óbito o contrato de trabalho se encerrará. Nesta situação, a remissão foi conferida e mantida pelo plano de saúde e não pela ex-empregadora. Inexistindo vínculo empregatício com o a empresa, o contrato de plano de saúde não será mantido aos dependentes.

O raciocínio é o mesmo para os contratos do tipo "coletivos por adesão", pois é o titular que, em regra, possui vínculo com a entidade de classe, que por sua vez possui contrato com a administradora de benefícios que detém o controle dos contratos de plano de saúde. Sem vínculo dos dependentes com a mesma entidade de classe, estes também serão considerados não elegíveis para permanecer na apólice.

Nestas situações de não elegibilidade ou de perda de prazo para o informe do óbito é sempre aconselhável a busca de orientação jurídica. Para a maioria das situações existem formas administrativas ou jurídicas para o recebimento dos valores pagos após o óbito, bem como de obstar esse ato de exclusão do antigo contrato, inclusive com o resguardo da cláusula de remissão. Em outros casos é possível a obtenção de contrato análogo ao anterior, ou ainda, a manutenção das carências e CPT's - Cobertura Parcial Temporária - para doenças e ou lesões preexistentes já cumpridas quando da contratação de um novo plano de saúde.