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O dever do saúde-recife (Reciprev) em fornecer ao paciente o tratamento de saúde prescrito pelo médico

Este artigo analisa a responsabilidade do Reciprev, enquanto plano de saúde de autogestão, na garantia do fornecimento de tratamento médico prescrito aos seus beneficiários, com base na legislação vigente e jurisprudência. Aborda também os limites dessa responsabilidade, e as medidas que podem ser adotadas em caso de negativa injustificada.

domingo, 17 de setembro de 2023

Atualizado em 15 de setembro de 2023 14:50

É um questionamento comum entre os beneficiários do Reciprev se foi correta ou não a negativa de fornecimento de determinado medicamento ou tratamento médico que havia sido prescrito para o seu tratamento. O Saúde-Recife é um sistema de assistência à saúde destinado aos servidores da Prefeitura de Recife e seus dependentes, e gerido pela Autarquia Municipal de Previdência à Saúde dos Servidores.

Pelo fato de o Saúde-Recife integrar a administração pública, não se aplica a ele a lei 9656/98, que regulamenta o regime privado de planos de saúde. Assim, o Saúde-Recife é um sistema de autogestão regulado via decreto municipal (decretos 20.895/05, e 23.619/08), que não está subordinado à ANS.

No entanto, mesmo tendo um caráter singular, isso não significa que o Saúde-Recife deve deixar de cumprir com sua obrigação principal, de garantir a "realização de ações da medicina preventiva e curativa", conforme preceitua o artigo 6º da lei municipal no 17.082/05, que o instituiu. O simples fato do Saúde-Recife ser da modalidade autogestão não o impede de ser obrigado, na justiça, a fornecer medicamentos ou tratamento, mesmo para aqueles fora do rol da ANS.

É de se reconhecer que o Saúde-Recife possui a capacidade de gerir suas próprias finanças e, por consequência, detém a liberdade para deliberar sobre as coberturas que irá oferecer, podendo até abster-se de determinadas despesas. No entanto, ainda que assim seja, ao nos depararmos com um cenário de conflito do interesse econômico da entidade de autogestão com a defesa da vida e saúde de um beneficiário, deve-se privilegiar, sempre, aquele bem superior a ser tutelado - qual seja, a saúde e a vida.

Constitucionalmente, é direito de todo cidadão o acesso à saúde, e sempre será um dever do Estado garantir tal condição (art. 196 da Constituição Federal). Ademais, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, uma vez que se comprova a necessidade do tratamento, o prejuízo que pode ocorrer com a negativa de fornecimento por parte do Saúde-Recife, e a falta de condições do indivíduo para adquiri-lo, legítimo é o seu direito de buscar o cumprimento desta obrigação, impondo-se ao Saúde-Recife a obrigação de disponibilizar os meios necessários ao tratamento adequado ao caso.

Falando de forma geral, muitos tribunais brasileiros, de forma recorrente, reconhecem a responsabilidade dos planos de saúde de autogestão no fornecimento do tratamento médico prescrito, decidindo sempre em favor dos beneficiários, garantindo o acesso a procedimentos e terapias médicas quando houver prescrição médica fundamentada.

Especificamente no caso do Saúde-Recife, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Pernambuco é forte neste sentido:

DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO HUMANO A VIDA. REEXAME NECESSÁRIO. MEDICAMENTO. INTERNAMENTO UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. UTI. AUTORA PORTADORA DE INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA. NEGATIVA DO CUSTEIO PELO RECIPREV. ENFERMIDADE GRAVE E DEBILITANTE. RISCO DE VIDA. HIGIDEZ DAS FINANÇAS DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CONFLITO DE INTERESSES. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA. SÚMULAS Nº 7 E 54 DO TJPE. REEXAME NECESSÁRIO NÃO PROVIDO DE FORMA INDISCREPANTE.

  1.  Não há violação à separação dos poderes quando o Judiciário intervém em questões de mérito administrativo com a intenção de garantir a observância ao princípio da legalidade.
  2. Conquanto se reconheça que o sistema de Previdência e Assistência à Saúde dos Servidores do Município do Recife - Reciprev, no intuito de manter a higidez de suas finanças, detém liberdade para afastar do âmbito de sua cobertura algumas espécies de despesas, faz-se mister verificar que, na presente hipótese, em confronto com os interesses econômicos da autarquia muicipal, estão interesses superiores da autora, quais sejam, seu direito à saúde e à vida.
  3. O fato de alguém necessitar de tratamento inadiável, aliado ao impostergável dever do Estado de garantir a todos os cidadãos, mormente os mais carentes, o direito constitucionalmente assegurado à manutenção da saúde (art. 196), consequência indissociável do direito à vida, justifica a imposição ao ente público da obrigação de disponibilizar os meios necessários ao tratamento adequado ao caso.
  4. Em primeiro lugar, é indubitável que a obrigação do RECIPREV exsurge por imposição do vínculo contratual estabelecido entre ambas as partes, sendo certo que o segurado honrou com sua prestação.
  5. Destarte, pela natureza do contrato em tela, que tem por finalidade precípua prestação de serviço que visam a manutenção da vida e do bem-estar do paciente/usuário, real beneficiário do RECIPREV, é certo que é incontroverso que deve se dar, sempre, uma interpretação mais favorável ao usuário do plano de saúde.
  6. Em que pese a inaplicabilidade da norma consumerista na situação posta em análise (Súmula 608 - STJ) 1, não é possível afastar o dever do Estado, através do Sistema de Assistência à Saúde dos seus Servidores, de fornecer o medicamento adequado ao tratamento, dada a imprescindibilidade deste para a vida da agravada.
  7. Reexame Necessário nao provido. (TJ-PE - Remessa Necessária Cível: 00757844420148170001, Relator: José Ivo de Paula Guimarães, Data de Julgamento: 09/9/21, 2ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 20/9/21)

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. GRANULOKINE (FILGRASTIM). PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. AUTARQUIA MUNICIPAL DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES - RECIPREV. NEGATIVA DA AUTORIZAÇÃO PARA FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO NECESSÁRIA Á CONTINUIDADE DO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ABUSIVIDADE. DANO MATERIAL E DANO MORAL CONFIGURADOS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

  1. Sendo a autora beneficiária do Autarquia Municipal de Previdência e Assistência à Saúde dos Servidores - RECIPREV, cuja função é prestar serviços de atendimento médico-hospitalar aos seus beneficiários, que a ele aderem voluntariamente pagando contribuição mensal, sem relevância o custo econômico do tratamento indicado.
  2. A exclusão de cobertura de assistência médico/hospitalar com fundamento de que o medicamento tem elevado custo não suportado pela disponibilidade financeira do RECIPREV, por ser excessivamente genérico, vago e impreciso, não encontra proteção jurídica no princípio da discricionariedade da Administração.
  3.  A simples alegação, aduzindo que não há indicação do uso do fármaco em face do resultado do leucograma da beneficiária, não tem o condão de desmerecer laudo médico apresentado in concreto, afirmando que o medicamento é eficaz para evitar complicações durante o tratamento de quimioterapia da paciente, notadamente porque (i) durante o 1º ciclo de quimioterapia a demandante foi acometida de neutropenia febril e (ii) o fármaco GRANULOKINE é indicado para redução da incidência da neutropenia febril em pacientes com neoplasias, caso da beneficiária.
  4. A recusa injustificada no fornecimento do medicamento prescrito para o tratamento quimioterápico de urgência, compelindo a autora, pessoa idosa, hipossuficiente, acometida de doença de notória gravidade e impacto emocional (câncer de mama inoperável), a gastar seus parcos recursos na aquisição do medicamento e a interpor ação de obrigação de fazer contra o demandado, para dar continuidade ao seu tratamento, são fatores suficientes para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos a paciente e seus familiares próximos, ensejando dano moral. (...)(TJ-PE - AC: 5132803 PE, Relator: Waldemir Tavares de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 21/5/19, 1ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 09/8/19)

Portanto, em que pese o caráter de autogestão do Saúde-Recife, persistirá sempre o dever de garantia do tratamento médico necessário ao beneficiário, sempre que houver prescrição médica. Em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana e do dever do Estado (sendo a Prefeitura do Recife parte do conceito amplo de 'Estado'), deve-se, sempre, privilegiar a saúde e a vida humana, valor superior a qualquer planejamento orçamentário.

Assim, deve o beneficiário saber que os planos de saúde de autogestão, conhecidos por sua característica de administrar os recursos financeiros dos próprios beneficiários, desempenham um papel crucial no cenário de assistência médica no Brasil. No entanto, é imperativo que essas entidades cumpram rigorosamente com suas obrigações legais, estando aí incluindo o dever de fornecer o tratamento médico prescrito a seus beneficiários. E no caso do Reciprev não será diferente.

Evilasio Tenorio da Silva Neto

VIP Evilasio Tenorio da Silva Neto

Advogado, especializado em Direito da Saúde e Civil. CEO do Tenorio da Silva Advocacia, escritório referência nacional na defesa dos usuários de planos de saúde e SUS.

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