TJ/SP reconhece Somatropina no rol da ANS por incorporação automática

Recentemente, o TJ/SP - Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo confirmou a obrigatoriedade do custeio do medicamento Somatropina, essencial no tratamento de deficiência do hormônio do crescimento, pelos planos de saúde. A decisão, com base no caso de um menor de idade, reforça o impacto da lei 14.307/22, que introduziu a regra da incorporação automática de tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Conitec - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Sistema Único de Saúde ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A incorporação automática e o rol exemplificativo

A lei 14.307/22 veio como um marco na regulação dos planos de saúde, estabelecendo que todas as tecnologias aprovadas pela Conitec e incorporadas ao SUS devem ser incluídas no rol da ANS em até 30 dias (para novas incorporações) ou 60 dias (para já incorporados antes da vigência da lei) após a publicação da decisão, com base no art. 10, §§8, 9 e 10º da lei de plano de saúde.

Esse mecanismo confere maior agilidade e segurança jurídica, garantindo aos beneficiários de planos de saúde o acesso a tratamentos já validados pelo SUS. Caso não sejam incluídos de forma explícita, após o referido prazo, deverão ser considerados incluídos de forma implícita e automática, já que a lei torna obrigatória a sua inclusão por disposição legal, dispensando ato administrativo.

No caso analisado, ficou demonstrado que a Conitec aprovou, em novembro de 2018, a inclusão da Somatropina no protocolo clínico para deficiência do hormônio do crescimento, com publicação na portaria conjunta 28/18. Portanto, mesmo que o medicamento não estivesse expressamente listado no rol da ANS, a lei 14.307/22 asseguraria sua cobertura obrigatória de forma implícita.

Adicionalmente, o TJ/SP reafirmou que o rol da ANS é exemplificativo, conforme consolidado pela lei 14.454/22, permitindo a inclusão de procedimentos e medicamentos que, embora não listados de forma explícita, sejam indispensáveis ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde.

Fundamentos da decisão

No julgamento da apelação cível 1003443-53.2024.8.26.0566, a Corte paulista destacou que:

1. A Somatropina, por ser um medicamento injetável e de aplicação técnica, não se enquadra na categoria de medicamentos de uso exclusivamente domiciliar, sendo, portanto, de cobertura obrigatória nos termos da resolução normativa 167 da ANS.
2. A negativa de cobertura por ausência de previsão contratual ou no rol da ANS configura prática abusiva, violando o CDC (art. 51, §1º, II).
3. A decisão judicial foi fundamentada também no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e no direito à saúde, reafirmando a função social dos contratos de plano de saúde.

Além disso, a ausência de alternativas terapêuticas eficazes e seguras já incorporadas ao rol da ANS reforçou a necessidade de custeio do tratamento pela operadora.

Impacto na saúde suplementar

Essa decisão é emblemática por consolidar o entendimento de que os planos de saúde não podem recusar tratamentos essenciais com base em critérios puramente formais, como a ausência no rol da ANS. A jurisprudência, acompanhada das recentes alterações legislativas, fortalece a proteção aos beneficiários, especialmente em situações de alta vulnerabilidade, como no caso de crianças e adolescentes em desenvolvimento.

Conclusão

O julgamento do TJ/SP, que garantiu o acesso à Somatropina, evidencia o papel transformador das leis 14.307/22 e 14.454/22 na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde. É um importante precedente que reafirma o compromisso do Poder Judiciário com a concretização do direito à saúde e à dignidade humana.

Essa vitória judicial é um marco na luta pelo acesso a tratamentos de saúde suplementar e serve como referência para casos futuros, garantindo que os beneficiários tenham acesso a medicamentos essenciais para preservar sua qualidade de vida.

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Processo referência: 1003443-53.2024.8.26.0566