Cancelamento do plano de saúde por inadimplência: Novas regras da ANS

A ANS estabeleceu novas regras a serem seguidas pelas operadoras de saúde para que o cancelamento unilateral de contratos por falta de pagamento seja válido.

A RN 593/23, que passará a vigorar a partir de 1º/2/25 estabelece as regras para o cancelamento do plano, por inadimplência, para os contratos dos quais a responsabilidade de pagamento seja do beneficiário, sejam eles:

• Planos individuais ou familiares;
• Planos coletivos empresariais firmados por empresário individual;

Planos coletivos firmados por ex-empregados (demitidos e aposentados), servidores públicos, beneficiários de operadoras de autogestão ou aqueles que pagam diretamente a uma administradora de benefícios.

O que diz a RN 593/23?

Para promover a exclusão do beneficiário do contrato ou para promover o cancelamento do plano, a operadora deverá observar as seguintes regras:

1. Haver, no mínimo, 2 mensalidades não pagas, consecutivas ou não; e
2. Realizar a notificação por inadimplência até o 50º dia do não pagamento como pré-requisito para a exclusão do beneficiário ou a rescisão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, motivada por inadimplência.

A respeito dos pagamentos, é importante se atentar para os seguintes pontos:

• Em se tratando de contrato individual ou familiar, é necessário que o não pagamento das duas mensalidades tenha ocorrido nos últimos 12 meses de vigência do contrato;
• Os dias em atraso de mensalidades que já foram pagas não são contados como período de inadimplência;
• Se a mensalidade do plano de saúde deixar de ser cobrada por algum erro da operadora, seja por não disponibilizar o boleto para pagamento ou não realizar o desconto em folha ou em débito na conta corrente do beneficiário, o período de inadimplência não será considerado válido para cancelar o contrato. 
• Será considerada válida a notificação recebida após o 50º dia de inadimplência, se a operadora garantir ao beneficiário prazo de 10 dias (contados do recebimento da notificação pelo beneficiário), para pagamento do débito.

Como deverá ser feita a comunicação?

Caberá à operadora a comprovação inequívoca da notificação sobre a situação de inadimplência, demonstrando a data da notificação pela pessoa natural a ser notificada.

A ausência de comprovação inequívoca da notificação por inadimplência invalida o ato de exclusão do beneficiário ou suspensão ou de rescisão do contrato pela operadora.

Poderão as operadoras usarem dos seguintes meios para comunicarem os beneficiários:

• Carta, com AR - aviso de recebimento, não sendo necessária a assinatura da pessoa natural a ser notificada;
• Pessoalmente por um representante da operadora, com comprovante de recebimento assinado pela pessoa natural a ser notificada;
• Por ligação telefônica gravada, de forma pessoal ou pelo sistema URA - unidade de resposta audível, com confirmação de dados pelo interlocutor; 
• Por e-mail, com certificado digital ou com confirmação de leitura para comprovar o recebimento;
• Por mensagem de texto para telefones celulares, via SMS ou via aplicativo de mensagens com criptografia de ponta a ponta, como o WhatsApp.

Todas as opções serão válidas desde que o beneficiário confirme recebimento da notificação.

Fique atento:

• No caso da notificação por e-mail que possua certificado digital, não há necessidade de resposta de confirmação pelo usuário;
• Na notificação feita por carta, a operadora deverá guardar o AR - aviso de recebimento dos correios;
• A notificação realizada por SMS ou aplicativo de mensagens para celulares previstas no inciso II do caput, somente será válida se o destinatário responder a notificação confirmando a sua ciência.

Qual o conteúdo da notificação?

A notificação por inadimplência deve conter, no mínimo, as seguintes informações:

1. Identificação da operadora de plano de assistência à saúde, com nome, endereço e número de registro da operadora na ANS;
2. Identificação da pessoa natural a ser notificada e dos beneficiários vinculados que poderão perder o plano de saúde por inadimplência, com nome e CPF;
3. Identificação do plano privado de assistência à saúde contratado, com nome e número de registro do plano na ANS;
4. Valor exato e atualizado do débito na data de emissão da notificação;
5. Período de atraso com indicação das competências em aberto e do número de dias de inadimplemento constatados na data de emissão da notificação;
6. Forma e o prazo para o pagamento do débito, que deverá ser de, no mínimo, 10 dias, a partir do recebimento da notificação;
7. Meios de contato da operadora.

Quais os percentuais de multa poderão ser aplicados?

Na cobrança de mensalidade em atraso, poderá ser imputada multa de, no máximo, 2% sobre o valor do débito em atraso e/ou juros de mora de, no máximo, 1% ao mês (0,033 ao dia) pelos dias em atraso, sem prejuízo da correção monetária, desde que previstos em contrato.

Casos especiais

A RN 593/23, traz, por fim, duas previsões especiais.

A exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão pelo motivo de inadimplência somente poderá ocorrer se houver previsão contratual e ciência da pessoa jurídica contratante;

Durante a internação de qualquer beneficiário de plano privado que possua cobertura assistencial hospitalar, é vedada, por qualquer motivo, a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato da pessoa natural contratante por iniciativa da operadora ou a exclusão do beneficiário por inadimplência, devendo a notificação ser enviada após a alta hospitalar.

O que acontece em caso de discordância da cobrança?

O beneficiário deverá, dentro do prazo de regularização do débito, direcionar o questionamento à operadora de saúde, que, por sua vez, deverá responder o questionamento concedendo novo prazo de 10 dias para o pagamento do débito em aberto, se houver.