Direitos da saúde e estética: O que seu plano de saúde deve cobrir

Quando a estética encontra a necessidade médica

A lei que rege os planos de saúde no Brasil, lei 9.656/98, determina que a cobertura deve abranger procedimentos necessários à saúde. Isso abre portas para intervenções que, embora estéticas, são indispensáveis para o bem-estar do paciente. Casos típicos incluem:

• Reparação pós-intervenção: Cirurgias de reconstrução mamária após tratamento oncológico ou correções de cicatrizes extensas resultantes de procedimentos bariátricos.
• Correção de anomalias: Procedimentos para tratar deformidades congênitas ou sequelas de traumas, como correções funcionais do septo nasal.
• Tratamentos dermatológicos críticos: Intervenções em casos de queimaduras graves ou doenças de pele crônicas, como lúpus ou psoríase, que comprometem a qualidade de vida.

As razões das negativas

As operadoras de planos de saúde frequentemente justificam a recusa de cobertura com base em:

• Alegações de que o procedimento tem caráter exclusivamente cosmético;
• Argumentos de que o procedimento não consta no rol da ANS;
• Interpretações contratuais que excluem tais coberturas.

A visão da Justiça

O Judiciário brasileiro tem se posicionado de forma a proteger o consumidor em situações onde há clara indicação médica para tratamentos que melhoram a qualidade de vida. Os tribunais têm considerado abusiva a negativa de cobertura em tais casos, reconhecendo o caráter exemplificativo do rol da ANS.

As novas fronteiras da cobertura

Questões emergentes, como a cobertura de harmonização facial para tratar disfunções da ATM - articulação temporomandibular ou sequelas de paralisia facial, ressaltam a importância de uma avaliação individualizada da necessidade terapêutica.

Passos a seguir em caso de negativa

Se o plano de saúde negar a cobertura, é essencial:

• Solicitar a negativa por escrito, detalhando a justificativa;
• Obter um laudo médico que detalhe a necessidade clínica do procedimento;
• Registrar uma reclamação junto à ANS;
• Buscar orientação jurídica especializada.

Em síntese

Apesar de os planos de saúde não serem obrigados a custear procedimentos puramente cosméticos, a legislação e a jurisprudência asseguram a cobertura de tratamentos que, mesmo com componentes estéticos, são indispensáveis para a saúde e o bem-estar do paciente. Portanto, é crucial estar informado sobre seus direitos e buscar apoio adequado em caso de negativa.