Ribociclibe negado pelo plano de saúde: O que fazer?

O KISQALI - Ribociclibe é um medicamento indicado principalmente para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático (receptor hormonal positivo e HER2-negativo) em combinação com um inibidor de aromatase (como letrozol) ou fulvestranto.

Ele atua como um inibidor de CDK4/6 (quinases dependentes de ciclina), enzimas que desempenham papel fundamental na multiplicação das células tumorais. Ao bloquear essas enzimas, o KISQALI - Ribociclibe ajuda a interromper o crescimento do câncer.

Muitas vezes, os planos de saúde negam o fornecimento de medicamentos a partir de justificativas que são, na verdade, indevidas e ilegais. Nessas situações, é totalmente possível contestar a negativa com base em argumentos jurídicos sólidos. Mesmo que o KISQALI - Ribociclibe não esteja listado no rol da ANS, a Justiça já reconheceu que essa lista não é definitiva.

Ou seja, o fato de o tratamento não estar incluído não significa que o plano possa se recusar a fornecer, o que afronta inclusive a lei dos planos de saúde, lei 9.656/1998. O que realmente importa é: se o médico prescreveu o medicamento e há comprovação científica de sua eficácia, o plano de saúde é obrigado por lei a custear o tratamento.

Portanto, se você recebeu uma prescrição de KISQALI - Ribociclibe, por exemplo, e o plano se recusou a fornecer, é importante saber que você tem direitos garantidos e pode lutar por eles.

Nessas horas, contar com um advogado especializado em saúde faz toda a diferença. Esse profissional conhece as táticas usadas pelos planos e sabe exatamente como agir para reverter a recusa - seja por meio de relatórios médicos bem elaborados, pedidos liminares ou solicitação de reembolso de valores pagos.

Ter o apoio de uma equipe jurídica preparada pode ser o passo decisivo para garantir o acesso ao seu tratamento com rapidez e segurança. Muitos pacientes só conseguem esse direito depois de buscar esse tipo de ajuda especializada.

O que é o KISQALI - Ribociclibe?

O KISQALI - Ribociclibe é um medicamento indicado principalmente para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático. Ele atua como um inibidor de CDK4/6 (quinases dependentes de ciclina), enzimas que desempenham papel fundamental na multiplicação das células tumorais. Ao bloquear essas enzimas, o KISQALI - Ribociclibe ajuda a interromper o crescimento do câncer. É indicado para mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado HR+, dentre outros letrozol ou outro agente hormonal, como parte da terapia endócrina.

Qual o preço médio do KISQALI - Ribociclibe?

Ribociclibe é um medicamento indicado para o tratamento de câncer de mama avançado ou metastático, receptor hormonal positivo (RH+) e HER2-negativo (HER2-), em combinação com terapia endócrina. Seu preço pode variar conforme a farmácia e a região.

Os preços do Kisqali 200 mg, embalagem com 63 comprimidos, variam entre aproximadamente R$13.363,59 e R$31.656,43, dependendo da farmácia e de eventuais programas de desconto. Trata-se de um valor elevado, o que muitas vezes leva os pacientes a dependerem de planos de saúde ou buscar o fornecimento judicial do medicamento.

Por que os planos de saúde negam o fornecimento de medicamentos e tratamentos médicos?

1. Medicamentos fora do rol da ANS

A ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar mantém um rol de procedimentos e eventos em saúde que lista os tratamentos e medicamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Esse rol é considerado o mínimo a ser oferecido, não sendo uma lista taxativa. Assim, a negativa baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol pode ser considerada abusiva.

2. DUT - Diretrizes de Utilização Técnica

As DUTs são critérios estabelecidos pela ANS para a cobertura de determinados procedimentos.

3. Uso "Off Label" de medicamentos

O uso "off label" refere-se à prescrição de medicamentos para indicações não previstas na bula aprovada pela Anvisa. Mesmo nesses casos, se houver respaldo técnico-científico e indicação médica, os planos de saúde podem ser obrigados a fornecer o tratamento.

4. Tratamentos experimentais

Tratamentos considerados experimentais ou sem comprovação científica podem ser negados pelos planos de saúde, a não ser que haja evidências científicas e indicação médica, o que permitirá buscar a cobertura judicialmente.

5. Economia por parte das operadoras

Infelizmente, a contenção de custos é uma motivação frequente para negativas de cobertura, especialmente em casos de medicamentos de alto custo. No entanto, a legislação e decisões judiciais têm reiterado que o direito à saúde do paciente deve prevalecer sobre interesses econômicos das operadoras.

O que fazer se o plano de saúde não custear o KISQALI - Ribociclibe?

Se o seu plano de saúde recusou o fornecimento do KISQALI - Ribociclibe, saiba que a recusa pode ser contestada. É importante reunir as seguintes informações e documentos:

1. Exija a negativa por escrito

O primeiro passo é pedir a justificativa da negativa por escrito, com a data, o número do protocolo e o motivo detalhado da recusa. Esse é um direito garantido pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, e o plano é obrigado a fornecer essa informação em até 24 horas.

2. Reúna toda a documentação médica

Organize os seguintes documentos: Prescrição médica com detalhamento do tratamento; Relatório ou laudo médico explicando a necessidade do medicamento; exames que comprovem a doença ou condição de saúde; carteirinha do plano de saúde e contrato (se possível).

Esses documentos serão essenciais para mostrar que o tratamento é necessário e tem respaldo técnico.

3. Guarde comprovantes de gastos (se comprar por conta própria)

Se você precisar adquirir o medicamento por conta própria para não interromper o tratamento, guarde notas fiscais e recibos. Isso permite pedir o reembolso integral dos valores na Justiça, caso o plano tenha negado indevidamente.

4. Busque apoio jurídico

Um advogado experiente na área da saúde pode analisar a sua documentação e entrar com uma ação judicial, geralmente com pedido de liminar, para garantir o fornecimento rápido do medicamento.

Em muitos casos, a Justiça determina que o plano entregue o remédio em poucos dias, sob pena de multa.

Como funciona a ação judicial para buscar o fornecimento do KISQALI - Ribociclibe?

Quando um plano de saúde se recusa a fornecer o medicamento, é possível buscar o acesso ao tratamento por meio de ação judicial, que seguirá as seguintes etapas:

1) Ajuizamento por advogado especializado em Direito à Saúde:

A ação deve ser protocolada por um profissional capacitado na área da saúde suplementar, com experiência em demandas envolvendo negativas abusivas de cobertura.

2) Pedido de tutela de urgência (liminar):

Um dos principais instrumentos jurídicos nesses casos é o pedido de liminar, previsto no art. 300 do CPC, que permite ao juiz determinar já o início do tratamento, desde que haja documentação suficiente e demonstração do risco de vida se for necessário aguardar o término do processo. Os juízes costumam conceder a liminar em 24 a 72 horas.

3) Fundamento constitucional:

A ação se baseia nos princípios constitucionais, especialmente o art. 6º, que reconhece o direito à saúde como direito social e o art. 196, que estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado (aplicável por analogia aos planos de saúde, que integram o sistema de saúde suplementar).

4) Documentação exigida para fundamentar o pedido:

A documentação básica para instruir uma petição inicial que busque a concessão judicial de medicamentos é: (i) Relatório médico e prescrição do medicamento; (ii) Justificativa técnica sobre a necessidade do tratamento; (iii) Cópia do contrato do plano de saúde; (iv) Documento de negativa da operadora; (v) RG, CPF e comprovante de residência do paciente.

Quanto tempo demora para conseguir uma liminar que obrigue o plano a fornecer o KISQALI - Ribociclibe?

A possibilidade de concessão de liminar está prevista no art. 300 do CPC, que autoriza o juiz a antecipar os efeitos da tutela final.

As ações que buscam o fornecimento do KISQALI - Ribociclibe são feitas com pedido liminar, que nada mais é do que um instrumento jurídico para antecipar a análise provisória do direito, pois há, de um lado, probabilidade de direito (prescrição médica, relatório detalhado, negativa do plano) e, de outro lado, perigo de dano irreparável ou (como agravamento da doença ou risco à vida).

Fatores que podem influenciar na rapidez da decisão sobre a concessão imediata do KISQALI - Ribociclibe:

1. Urgência clínica comprovada: Quanto mais grave e urgente o caso (ex: câncer em estágio avançado), maior a chance de análise imediata.
2. Documentação completa: Ter todos os documentos médicos, prescrição fundamentada e negativa do plano acelera a análise do juiz.
3. Experiência do advogado: Escritórios especializados em Direito à Saúde sabem exatamente como fundamentar e organizar o pedido para obter liminares rapidamente.

O tempo médico para concessão da liminar, quando há risco à vida, é de 24 a 48 horas (muitas vezes em plantões judiciais). Se houver menor urgência, até 5 dias úteis dependendo da vara e da localidade.

Mesmo após a concessão da liminar, o plano de saúde pode tentar recorrer. No entanto, a decisão judicial continua válida e deve ser cumprida de imediato, sob pena de multa diária por descumprimento (astreintes, art. 537 do CPC).

Há algum plano de saúde que não é obrigado a fornecer o KISQALI - Ribociclibe?

Em regra, todos os planos de saúde regulamentados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar estão obrigados a fornecer medicamentos registrados na Anvisa, sempre que houver prescrição médica fundamentada, mesmo que tais medicamentos não constem expressamente no rol de procedimentos e eventos da ANS. Essa obrigação se aplica independentemente da modalidade do plano contratado, abrangendo: planos empresariais, planos individuais ou familiares e planos coletivos por adesão. A jurisprudência majoritária dos tribunais brasileiros tem reafirmado que nenhuma cláusula contratual pode restringir ou limitar o acesso do paciente a tratamentos considerados essenciais e comprovadamente eficazes.

Como são as decisões dos tribunais sobre as ações judiciais que buscam o fornecimento do KISQALI - Ribociclibe?

As decisões judiciais são, em sua maioria, favoráveis ao paciente. Os tribunais têm entendido que negar o tratamento prescrito viola direitos fundamentais, como o direito à vida e à saúde.

Além disso, é comum que os juízes determinem multas diárias em caso de descumprimento da liminar pelas operadoras de saúde, o que reforça a efetividade da medida.

Veja abaixo o exemplo de decisão do TJ/SP, de 2024, que considerou que o uso do KISQALI - Ribociclibe não é "off label", devendo as operadoras a cobrir fármacos antineoplásicos orais.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. FORNECIMENTO DE "LETROZOL" E "RIBOCICLIBE". NECESSIDADE . FÁRMACOS INDICADOS FORMALMENTE PARA TRATAMENTO DE CARCINOMA MAMÁRIO INVASIVO, NÃO SE TRATANDO DE USO "OFF LABEL"OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE POSSUEM O DEVER DE COBERTURA DE FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS, UTILIZADOS EM TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. ENTENDIMENTO DO STJ. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART . 300, "CAPUT", DO CPC. PRECEDENTES. CONSTRIÇÃO DE VALORES COMO MEDIDA COERCITIVA. POSSIBILIDADE . INTELIGÊNCIA DO ART. 297 DO CPC. FORNECIMENTO DE CAUÇÃO. DISPENSABILIDADE . PRECEDENTES. RECURSO DESPROVIDO (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2237312-89.2023 .8.26.0000 Américo Brasiliense, Data de Julgamento: 22/02/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2024)

Essa outra decisão, de 2025, para o KISQALI - Ribociclibe, é possível verificar que o Tribunal de Justiça de Pernambuco entendeu como "abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS:

PELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA . MEDICAMENTO RIBOCICLIBE. TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO CIVIL. SÚMULA 608 DO STJ. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I . Caso em exame. 1. Apelação contra sentença que condenou plano de saúde a fornecer medicamento Ribociclibe para tratamento de câncer de mama e indenização por danos morais. II . Questão em discussão. 2. Dever de cobertura do medicamento Ribociclibe, prescrito para tratamento de câncer de mama, e a configuração de danos morais decorrentes da negativa de custeio. III . Razões de decidir. 3. Aplicabilidade do Código Civil, e não do CDC, aos planos de saúde de autogestão (Súmula 608 do STJ). 4 . É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS. 5. A recusa indevida gera dano moral, em razão da angústia e sofrimento causados à paciente. IV . Dispositivo e tese. 6. Recurso desprovido. Mantida a sentença (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00680374720208172001, Relator.: DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 29/04/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 2º (8CCE-2º)

Portanto, fica claro que os tribunais de justiça enfrentam a negativa de cobertura do KISQALI - Ribociclibe e possuem entendimento favorável pela obrigatoriedade da concessão pelas operadoras de plano de saúde.

É possível obrigar o SUS a fornecer o KISQALI - Ribociclibe?

Sim. Quando o paciente não possui plano de saúde, é possível ingressar com ação contra o SUS (União, Estado ou município) para garantir o fornecimento do KISQALI - Ribociclibe.

Nesse caso é importante saber que será um pouco mais difícil conseguir a concessão judicial do KISQALI - Ribociclibe pelo SUS, porque o STF firmou no Tema 6 que somente em casos excepcionais esse fornecimento é possível.

Três são os requisitos que devem ser atendidos de forma cumulativa:

1. Laudo médico fundamentado

O paciente precisa apresentar prescrição médica detalhada, demonstrando que o medicamento é essencial ao seu tratamento e que não pode ser substituído por outro já fornecido pelo SUS.

2. Inexistência de alternativa terapêutica no SUS

É necessário comprovar que não há outra medicação com eficácia semelhante disponível no protocolo do SUS. Essa análise pode exigir pareceres médicos, estudos científicos e documentos complementares.

3. Registro sanitário na Anvisa

O STF condicionou a concessão judicial ao registro prévio do medicamento na Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária, como forma de garantir sua segurança, eficácia e qualidade. Exceções podem ser feitas quando há atrasos injustificáveis na análise do pedido de registro.

O Tema 6 se aplica a ações judiciais contra o SUS (União, Estado e município) e não se estende diretamente aos planos de saúde privados, que são regulados por normas distintas (como o rol da ANS e jurisprudência própria do STJ, inclusive o Tema 1.066).