Cirurgias reparadoras e a abusividade das negativas dos planos de saúde

Muitos consumidores enfrentam o mesmo problema: a cirurgia é indicada pelo médico, o plano de saúde é acionado, mas a resposta vem negativa. A justificativa? "Finalidade estética". Só que, na maioria dos casos, não se trata de vaidade, mas de saúde, funcionalidade e dignidade.

Sou advogado com quase 20 anos de atuação em Direito do Consumidor e acompanho de perto a evolução desse tema nos tribunais. A boa notícia é que o Judiciário tem reconhecido o direito dos pacientes à cobertura dessas cirurgias e, em muitos casos, determinado o pagamento de danos morais pela negativa indevida.

Quando a estética esconde uma necessidade real

A negativa costuma vir com base no contrato. Mas o contrato não pode se sobrepor à vida. Quando há recomendação médica e impacto real na saúde do paciente, a cirurgia é considerada reparadora e, portanto, deve ser coberta pelo plano de saúde.

É o que acontece, por exemplo, em casos de:

• Redução de mama (gigantomastia), por dores na coluna e limitações físicas;
• Blefaroplastia, quando a pálpebra caída compromete a visão;
• Reconstrução mamária após mastectomia;
• Abdominoplastia pós-bariátrica, para evitar infecções causadas pelo excesso de pele;
• Otoplastia em crianças e adolescentes com sofrimento emocional;
• Rinoplastia por desvio de septo com prejuízo respiratório;
• Cirurgias para corrigir lipodistrofias em pacientes com HIV.

Todas essas situações envolvem prejuízo funcional, emocional ou social, o que afasta a ideia de que sejam "meramente estéticas".

O que os tribunais têm decidido?

Os tribunais brasileiros têm reafirmado o entendimento de que o plano de saúde não pode negar procedimentos reparadores indicados por médico habilitado, mesmo que a operadora alegue exclusão contratual.

Além de garantir a realização da cirurgia, é comum a condenação por danos morais, já que a negativa injusta gera sofrimento físico e psicológico, insegurança e sentimento de abandono.

A Justiça tem reconhecido que, nesses casos, não se trata apenas de descumprimento contratual, mas de violação à dignidade do consumidor.

O que fazer diante da negativa?

Se o plano negou o procedimento, o consumidor deve:

• Solicitar a negativa por escrito;
• Apresentar laudo médico claro e detalhado;
• Buscar orientação jurídica especializada.

Com base em documentos e fundamentos técnicos, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência para viabilizar a cirurgia o quanto antes. Em muitos casos, também se pleiteia a indenização por danos morais decorrentes da recusa indevida.

A saúde não é luxo

Cirurgia reparadora não é um capricho. É um direito.

E quando o plano de saúde falha com o consumidor, a Justiça tem se mostrado um caminho firme e eficaz para restaurar esse direito e compensar o sofrimento causado pela negativa.