STF valida cobertura fora do rol da ANS

O STF encerrou uma das discussões mais relevantes do Direito da Saúde ao julgar constitucional a imposição de cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Corte, porém, condicionou essa possibilidade a critérios técnicos e jurídicos bem definidos, que devem ser observados tanto pelas operadoras quanto pelo Poder Judiciário.

Segundo a tese fixada, a cobertura fora do rol somente será obrigatória quando preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada já contemplada pela ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro sanitário na Anvisa.

Além disso, o STF estabeleceu parâmetros obrigatórios para a atuação do Judiciário: é preciso demonstrar o prévio requerimento administrativo e a recusa ou omissão da operadora, analisar o ato de não incorporação pela ANS sem avançar no mérito técnico-administrativo, aferir os requisitos com apoio do NATJUS (quando disponível), e, em caso de deferimento judicial, comunicar a ANS para avaliar eventual inclusão do procedimento no rol.

O contexto da disputa judicial

Em 2022, o Congresso Nacional alterou a lei dos planos de saúde para consolidar o entendimento de que o rol da ANS não é taxativo, mas sim exemplificativo - ou seja, um piso mínimo obrigatório. A norma estabeleceu critérios objetivos que devem ser observados para que um tratamento fora do rol seja coberto.

Inconformadas, associações representativas das operadoras ajuizaram ação direta de inconstitucionalidade no STF. O pedido era claro: limitar a cobertura estritamente ao que está no rol, afastando a possibilidade de custeio de procedimentos não listados.

O Supremo, porém, adotou uma posição de equilíbrio: validou a lei e reconheceu a possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol, desde que atendidos requisitos técnicos.

Os critérios estabelecidos pelo STF

A decisão consolidou parâmetros que já vinham sendo trabalhados pelo STJ. Para que o tratamento fora do rol seja coberto, será necessário:

• Registro sanitário na Anvisa - O medicamento, produto ou procedimento deve possuir autorização regulatória no Brasil.
• Prescrição médica ou odontológica - A indicação deve ser formalizada por profissional habilitado.
• Evidência científica de eficácia e segurança - Não se trata de autorizar experimentos, mas de garantir acesso a terapias já reconhecidas pela comunidade científica.
• Inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS - O paciente só poderá pleitear algo fora da lista se não houver equivalente com a mesma efetividade.
• Análise de eventual recusa prévia da ANS - Embora prevista, essa análise não limita o controle jurisdicional, pois cabe ao juiz verificar a legalidade da negativa.

Impactos práticos da decisão

A decisão do STF não representou necessariamente um retrocesso para os consumidores. Ao contrário, manteve a linha de proteção já adotada pelo Judiciário, mas reforçou a necessidade de fundamentação técnica.

Para os consumidores: A via judicial continua aberta para garantir o acesso a terapias essenciais, desde que haja prescrição médica e comprovação da eficácia científica.

Para os médicos e dentistas: Cresce a responsabilidade de elaborar laudos robustos, com justificativas clínicas e referências técnicas.

Para os advogados: A atuação exige maior especialização. É fundamental diferenciar, por exemplo, uso off-label (indicação fora da bula, mas respaldada por evidências científicas) de tratamento experimental - distinção que as operadoras muitas vezes tentam distorcer.

Para as operadoras: A decisão limita estratégias de negativa indiscriminada, mas permite argumentação técnica quando não houver respaldo científico ou quando existir tratamento equivalente no rol.

O que esperar daqui para frente

O julgamento sinaliza que o Judiciário não abrirá mão de exercer controle sobre as negativas abusivas. Ao mesmo tempo, a decisão traz um recado claro: o debate sobre tratamentos fora do rol será cada vez mais técnico e especializado.

Boa parte dos casos, quando bem instruídos, cumprem os critérios estabelecidos. Ou seja, a proteção do consumidor permaneceria sólida, mas dependeria de uma atuação qualificada de médicos, dentistas e advogados, para juntos superarem as barreiras impostas pelas operadoras.

Conclusão

A decisão do STF reafirma a centralidade do direito fundamental à saúde e impede que o rol da ANS seja utilizado como escudo absoluto pelas operadoras. O rol é o mínimo, não o máximo.

Para o consumidor, a mensagem é clara: diante de uma negativa, é possível buscar a Justiça. Para os profissionais da área, a exigência é redobrar o cuidado técnico, garantindo que os direitos dos beneficiários sejam efetivamente respeitados.