ADIn 7.265 e a necessária revisão das teses do STJ sobre o rol da ANS

O novo marco constitucional da saúde suplementar e a vinculação do Judiciário à medicina baseada em evidências.

O julgamento da ADIn 7.265 pelo STF inaugura a era da evidência científica na saúde suplementar e impõe ao STJ a revisão de suas jurisprudências em teses para adequação ao novo marco constitucional.

1. Um novo marco constitucional para a saúde suplementar

O julgamento da ADIn 7.265, em 18/9/25, inaugurou uma nova etapa no regime jurídico da saúde suplementar no Brasil. Sob a relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, o STF conferiu interpretação conforme ao §13 do art. 10 da lei 9.656/1998, incluído pela lei 14.454/22, reconhecendo a constitucionalidade condicionada da cobertura fora do rol da ANS.

O STF fixou que a cobertura excepcional é possível apenas quando observados critérios técnico-científicos rigorosos, que incluem:

1. prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
2. inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência em processo de atualização (PAR);
3. ausência de alternativa terapêutica adequada no rol vigente;
4. comprovação de eficácia e segurança com base na Medicina Baseada em Evidências (MBE) ou na Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS);
5. registro sanitário do medicamento, produto ou dispositivo na ANVISA.

Além disso, o Supremo impôs requisitos processuais sob pena de nulidade, como: o prévio requerimento à operadora, análise do ato de não incorporação da ANS (sem incursão no mérito técnico), consulta obrigatória ao NatJus e ofício à ANS em caso de deferimento judicial.

Essa sistematização inaugura o chamado “devido processo sanitário judicial”, no qual o juiz decide com base em evidências científicas, governança técnica e respeito à regulação pública.

2. O rol taxativo mitigado e sua elevação ao plano constitucional

A lei 9.656/1998 não qualificou o rol da ANS como taxativo ou exemplificativo, delegando à agência a competência para defini-lo e atualizá-lo. O conceito de “rol taxativo mitigado” surgiu na jurisprudência do STJ, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (2ª seção, 8/6/22, relator ministro Luis Felipe Salomão).

O Tribunal fixou que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: (a) inexistir substituto terapêutico ou estiverem esgotadas as alternativas previstas; (b) houver comprovação de eficácia segundo evidências científicas; (c) existir recomendação de órgãos técnicos (CONITEC, FDA, EMA); ou (d) houver posterior incorporação pela ANS.

A ADIn 7.265 não instituiu esse modelo, mas o reconfigurou e elevou ao patamar constitucional, vinculando o Judiciário à observância de critérios técnicos e científicos. Ao fazê-lo, o STF transformou a recomendação técnica em exigência processual vinculante, conferindo densidade normativa ao controle judicial da saúde suplementar.

3. Revisão das teses do STJ e os reflexos na saúde suplementar

A decisão do STF exige a revisão imediata da jurisprudência em teses do STJ, muitas das quais ainda refletem um paradigma pré-científico de judicialização. No Tema 106/STJ, o Tribunal admitia o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados ao SUS com base apenas em prescrição médica e ausência de substituto terapêutico.

O STF, ao editar as súmulas vinculantes 60 e 61, fixou para o SUS um padrão de rigor probatório e procedimental, exigindo prova científica robusta, consulta prévia ao NatJus e motivação técnica das decisões, aplicável exclusivamente à judicialização de medicamentos.

Na saúde suplementar, a ADIn 7.265 transportou o mesmo grau de exigência técnico-científica, mas com um alcance significativamente mais amplo, incidindo sobre todos os tratamentos e procedimentos do rol da ANS, abrangendo terapias, cirurgias, exames diagnósticos e dispositivos médicos.

Assim, embora o nível de rigor seja equivalente nos dois sistemas, a restrição é mais abrangente na saúde suplementar, já que a decisão do STF submete à prova científica e à avaliação técnica prévia não apenas medicamentos, mas qualquer cobertura fora do rol, tornando mais complexa e tecnicamente condicionada a concessão judicial de terapias ou procedimentos não incorporados.

Da mesma forma, o entendimento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP foi frequentemente expandido por tribunais locais, convertendo o rol taxativo mitigado em um rol exemplificativo informal. A ADIn 7.265 corrige essa distorção, reafirmando que a mitigação deve ser excepcional, tecnicamente comprovada e judicialmente motivada.

4. As terapias do TEA e a lei Berenice Piana

A decisão do STF aplica-se apenas a procedimentos não incorporados ao rol da ANS. As terapias voltadas ao TEA - Transtorno do Espectro Autista já foram incluídas em sucessivas normas da ANS:

• RN 469/21: Assegura sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos;
• RN 539/22: Obriga a cobertura por prestador habilitado no método indicado;
• RN 541/22: Elimina limites quantitativos de sessões e garante cobertura contínua.

Esses procedimentos já compõem o rol obrigatório e não se submetem às condicionantes da ADIn 7.265. O novo regime aplica-se apenas a novos métodos ou abordagens ainda não avaliados pela ANS, cujo custeio judicial dependerá de prova científica robusta, parecer técnico do NatJus e registro sanitário na Anvisa.

A lei 12.764/12 (lei Berenice Piana), de aplicação tanto ao SUS quanto à saúde suplementar, mantém-se como base normativa para o atendimento multiprofissional do TEA, agora harmonizada com a racionalidade científica da ADIn 7.265.

5. NATJUS e motivação técnica

A resolução CNJ 238/16 instituiu o NatJus. A ADIn 7.265 vinculou o magistrado à consulta técnica (quando disponível) e à fundamentação qualificada (art. 489, §1º, V e VI, CPC). A ausência de parecer técnico, compromete a motivação racional exigida pelos art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, podendo ensejar nulidade da decisão. O STF, assim, vincula o magistrado à análise técnica, estabelecendo um devido processo sanitário em que ciência, direito e regulação atuam de forma coordenada.

6. As contradições entre o novo paradigma do STF e os enunciados da “jurisprudência em teses” do STJ

A “jurisprudência em teses” é uma publicação do STJ que consolida entendimentos reiterados da Corte e orienta os tribunais inferiores. Alguns de seus enunciados, porém, colidem com o novo marco constitucional da saúde suplementar fixado pela ADIn 7.265 e reforçado pelas SV 60 e 61, que vincularam a atuação judicial à MBE - Medicina Baseada em Evidências, à ATS - Avaliação de Tecnologias em Saúde e à consulta técnica obrigatória ao NATJUS. A edição 169, derivada do Tema 106/STJ, é o exemplo mais claro.

O enunciado 2 admite a concessão judicial de medicamentos não incorporados com base em laudo médico fundamentado, hipossuficiência e registro na Anvisa, tratando a prescrição médica como prova autossuficiente, embora seja apenas opinião clínica individual, situada na base da pirâmide das evidências científicas.

O enunciado 3 reforça essa lógica ao reconhecer a livre escolha do fármaco pelo médico, sem exigir comprovação objetiva de eficácia ou segurança.

Esses entendimentos refletem um modelo médico-centrado e subjetivo, em contraste com a jurisdição científica e tecnicamente mediada inaugurada pela ADIn 7.265 e pelas SV 60 e 61.

A prescrição médica deixa de ter presunção de veracidade científica e passa a ser um elemento da prova, que deve ser confirmado por evidências científicas de alto nível e parecer técnico do NatJus. O Supremo, assim, retira o protagonismo absoluto do médico assistente e recoloca a decisão judicial no eixo da racionalidade científica.

Todas essas formulações demandam revisão e reinterpretação à luz do regime de constitucionalidade condicionada instituído pelo STF, sob pena de o STJ perpetuar um modelo decisório dissociado da racionalidade técnica, da segurança sanitária e da coerência do sistema de precedentes.

7. Conclusão - Da prescrição à evidência

O julgamento da ADIn 7.265 inaugura uma nova etapa no controle judicial da saúde suplementar, pautada pela racionalidade científica, pela governança regulatória e pela prova técnica qualificada. O STF não restringiu o direito à saúde, requalificou-o, condicionando sua concretização à observância da (MBE), (ATS) e da consulta técnica obrigatória ao NatJus.

Esse novo paradigma impõe ao STJ a revisão de suas jurisprudências em teses, que refletem um modelo médico-centrado e anterior à consolidação do regime de constitucionalidade condicionada. A reinterpretação dessas teses é indispensável para harmonizar o sistema de precedentes, assegurar segurança jurídica e coerência técnica e promover decisões judiciais alinhadas ao marco constitucional da saúde suplementar.

O diálogo entre STF e STJ torna-se, assim, essencial para consolidar uma jurisdição sanitária científica, previsível e responsável, que garanta o equilíbrio entre o direito individual à saúde e a sustentabilidade do sistema suplementar.

A era da prescrição isolada chega ao fim: o futuro do direito à saúde, público e suplementar, deve ser construído sobre o solo firme da evidência científica e da fundamentação técnica.

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BRASIL. Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012.Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei Berenice Piana). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 28 dez. 2012.

BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022.Altera a Lei nº 9.656/1998 para dispor sobre os critérios de atualização do rol de procedimentos da ANS. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 22 set. 2022.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Resoluções Normativas nº 465/2021, nº 469/2021, nº 539/2022 e nº 541/2022. Dispõem sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e a cobertura de terapias voltadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA). Disponível em: https://www.gov.br/ans.

CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (CNJ). Resolução nº 238, de 6 de setembro de 2016. Institui o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus). Diário da Justiça Eletrônico, Brasília, DF, 12 set. 2016.

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SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. 2ª Seção, julgado em 8 jun. 2022. Disponível em: https://www.stj.jus.br.

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). Jurisprudência em Teses. Edições nº 168, nº 169 e nº 259. Brasília: STJ, 2020–2023. Disponível em: https://www.stj.jus.br/jurisprudenciaemteses.

SARLET, Ingo Wolfgang; FENSTERSEIFER, Tiago. Direito Fundamental à Saúde e a Judicialização.Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2022.