Cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica após o julgamento da ADIn 7.265 do STF

Em recente decisão de tutela de urgência, o TJ/DFT determinou que um plano de saúde custeasse cirurgia reparadora indicada a paciente no pós-operatório de cirurgia bariátrica, mesmo sem previsão expressa no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A fundamentação considerou não apenas o relatório médico detalhado que atestava limitações funcionais severas, mas também os parâmetros estabelecidos pelo STF no julgamento da ADIn 726 que impês critérios de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.

A beneficiária apresentou quadro clínico que incluía diástase dos músculos abdominais, hérnia umbilical, lipodistrofia mamária com ptose acentuada e dores crônicas na coluna em razão da hipertrofia mamária bilateral. Com base nessas condições e na perda ponderal significativa após a cirurgia bariátrica, o médico assistente prescreveu procedimentos de caráter reparador e funcional, como reconstrução e simetrização mamária e correção de parede abdominal.

A operadora do plano, no entanto, negou a cobertura, sob o argumento de que tais procedimentos não constavam do rol da ANS nem das diretrizes de utilização. Diante da negativa, a parte autora ingressou com ação judicial e obteve liminar favorável, assegurando o custeio integral do tratamento no prazo de 10 dias.

Na decisão, o juízo de primeira instância reconheceu a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, conforme o art. 300 do CPC, destacando o risco de agravamento do quadro clínico e a verossimilhança do direito à saúde. Além disso, citou a ADIn 7.265, na qual o STF reconheceu a possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente os seguintes critério:

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol;
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol para a condição do paciente;
4. Comprovação de eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas de alto nível ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS) e;
5. Existência de registro do tratamento ou medicamento na Anvisa.

O magistrado também fundamentou sua decisão com base no Tema repetitivo 1.069 do STJ, que consolidou o entendimento de que a cirurgia plástica reparadora indicada a paciente após cirurgia bariátrica deve ser custeada pelos planos de saúde, quando se tratar de medida funcional e necessária à continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

A operadora interpôs agravo de instrumento buscando suspender a tutela, mas o pedido foi indeferido. O relator entendeu que a documentação médica demonstrava a urgência e a probabilidade do direito invocado, não havendo risco de dano reverso à operadora que justificasse a suspensão da liminar.

A decisão reforça a proteção à saúde como direito fundamental e evidencia que mesmo em casos em que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura pode ser determinada judicialmente, desde que demonstrada a necessidade clínica, o respaldo técnico e o cumprimento dos requisitos definidos pelo STF.

O processo tramita sob segredo de justiça, em razão do conteúdo sensível relacionado à saúde da parte autora.