Plano de saúde não pode negar internação urgente por carência. Entenda

Carência para urgência e emergência é limitada a 24 horas por lei

A legislação que regula os planos de saúde no Brasil estabelece que o prazo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de, no máximo, 24 horas a partir da contratação do plano.

Essa regra está prevista no art. 12, inciso V, alínea “c”, da lei 9.656/1998, e tem como objetivo assegurar que o beneficiário não fique desassistido em situações que envolvam risco imediato à vida ou à integridade física.

Assim, após transcorridas 24 horas da assinatura do contrato, o plano de saúde não pode negar cobertura para internação, cirurgia, procedimentos ou atendimento em UTI, ainda que o contrato preveja carências mais longas para outros tipos de tratamento.

Qualquer cláusula contratual que ultrapasse esse limite legal é considerada abusiva e nula, especialmente quando compromete o direito fundamental à saúde.

Negativa por carência após 24 horas é prática abusiva dos planos de saúde

Mesmo com previsão legal expressa, é comum que operadoras de planos de saúde neguem internações ou cirurgias urgentes alegando carência contratual, o que configura prática abusiva à luz do CDC.

O entendimento dos tribunais é pacífico no sentido de que, em casos de urgência ou emergência, o contrato não pode se sobrepor à proteção da vida. O STJ já decidiu reiteradamente que a negativa de cobertura nesses casos é ilícita e passível de correção judicial.

Judicialização com pedido de liminar para autorização imediata do tratamento

Diante da negativa indevida, o beneficiário pode ingressar com ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência) para obrigar o plano de saúde a autorizar imediatamente a internação, cirurgia ou procedimento necessário.

Esse tipo de ação costuma ter decisão rápida, muitas vezes em poucas horas, justamente em razão do risco envolvido. A liminar pode abranger:

• internação hospitalar;
• procedimentos cirúrgicos de urgência;
• uso de UTI;
• fornecimento de materiais, medicamentos e honorários médicos.

O descumprimento da decisão judicial pode gerar multa diária à operadora.

Atendimento particular e direito ao reembolso das despesas médicas

Quando o paciente, diante da negativa do plano de saúde, é compelido a buscar atendimento particular, a judicialização também permite o pedido de reembolso integral das despesas médicas, desde que comprovada a urgência e a recusa indevida.

Além disso, se o paciente ainda estiver internado em hospital particular e o beneficiário procurar um advogado durante a internação, é possível requerer judicialmente que a responsabilidade pelo pagamento da conta hospitalar seja transferida ao plano de saúde, evitando que a dívida recaia sobre o paciente ou seus familiares.

Essa medida é especialmente relevante em internações prolongadas, cujos custos podem se tornar elevados em curto espaço de tempo.

Possibilidade de indenização por danos morais

A negativa indevida de cobertura em situações de urgência ou emergência também pode ensejar indenização por danos morais, sobretudo quando expõe o paciente a sofrimento, angústia, risco de agravamento do quadro clínico ou atraso no tratamento.

A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada, nesses casos, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade.

Conclusão

A carência dos planos de saúde para atendimentos de urgência e emergência é de apenas 24 horas, e qualquer negativa após esse prazo é ilegal. Diante da recusa, o beneficiário pode buscar o Judiciário para obter liminar imediata, reembolso de despesas, transferência da conta hospitalar ao plano e até indenização por danos morais.

Em situações de risco, a informação e a atuação jurídica rápida fazem toda a diferença na garantia do direito à saúde.