A judicialização na saúde suplementar no Brasil

A judicialização na saúde suplementar no Brasil: Análise de tendências, custos e cenários prospectivos até 2035

Este artigo busca trazer ao leitor a suma do Estudo Especial - Judicialização Na Saúde Suplementar: Desafios Regulatórios e Caminhos para a Sustentabilidade do Setor até 2035 realizado pelo IESS - Instituto de Estudos de Saúde Suplementar.

A CF/88 estabeleceu um arranjo institucional singular ao instituir o SUS - Sistema Único de Saúde e permitir a atuação complementar da iniciativa privada. Contudo, a partir do final dos anos 1990, observou-se o despertar da judicialização da saúde, impulsionada pela epidemia de HIV/AIDS e fortalecida pelo CDC e pela criação da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Atualmente, o fenômeno atingiu proporções que ameaçam a sustentabilidade econômica das operadoras e a equidade do acesso. O IESS - Instituto de Estudos de Saúde Suplementar aponta que, sem mudanças estruturais, o volume de ações pode triplicar até 2035. Este artigo tem como objetivo mapear o panorama atual, identificar os motivadores da litigância e discutir cenários futuros e recomendações para o setor.

A análise dos dados revela um crescimento exponencial da litigância. Entre 2020 e 2024, a judicialização na saúde suplementar cresceu 112%, totalizando 298.755 novos processos apenas em 2024. Isso representa a entrada de um novo processo a cada 1 minuto e 45 segundos.

O impacto financeiro é expressivo o custo acumulado entre os anos de 2019 e 2023 foi de R$ 17,1 bilhões - só no ano de 2023 este custo chegou à razão de R$ 5,5 bilhões.

De considerar-se, o lucro líquido do setor em 2024 foi de R$ 11,1 bilhões (margem de aproximadamente 3%), evidenciando que os custos da judicialização consomem uma parcela significativa dos resultados, pressionando operadoras menores.

As motivações para as ações judiciais distribuem-se da seguinte forma:

1. Fornecimento de medicamentos (35%): Destaque para oncológicos, biológicos e doenças raras.
2. Tratamentos médico-hospitalares (30%): Procedimentos cirúrgicos e terapias avançadas.
3. Reajustes contratuais (20%): Proeminência após cancelamentos unilaterais em 2024.
4. Órteses, próteses e materiais especiais (10%).
5. Home care (3%).

Geograficamente, o Estado de São Paulo concentra 38% das ações, seguido pelo Rio de Janeiro (15%) e Minas Gerais (9%), refletindo a concentração de beneficiários e a maturidade do mercado jurídico nessas praças.

O estudo projeta três caminhos possíveis para a próxima década:

• Cenário pessimista: Manutenção das tendências atuais sem reformas estruturais. Prevê-se até 1,2 milhão de processos anuais em 2035, com custo potencial de R$ 4,5 bilhões/ano, tornando o sistema financeiramente insustentável para muitas operadoras.
• Cenário realista: Implementação gradual de reformas e consolidação da jurisprudência do STF (taxatividade mitigada). Projeta-se estabilização com cerca de 400 mil novos processos anuais (aumento acumulado de 35% sobre 2024).
• Cenário otimista: Coordenação institucional efetiva, criação de um NAT-JUS específico para saúde suplementar e ampla adesão à mediação. Estima-se uma redução para 170 mil processos anuais, alinhando a taxa de judicialização a 2,8 processos por 1.000 beneficiários.

Referido estudo apresenta quatro questões de maior relevância:

• O novo marco regulatório e jurisprudencial: O cenário jurídico sofreu alterações profundas com a ADIn 7.265 (2025) e as súmulas vinculantes 60 e 61 do STF. A ADIn 7.265 estabeleceu a "taxatividade mitigada" do rol da ANS, exigindo critérios cumulativos rigorosos para cobertura de procedimentos fora da lista, como comprovação científica robusta e análise prévia de incorporação. Simultaneamente, a lei 14.307/22 instituiu a atualização contínua do rol, reduzindo a defasagem tecnológica que historicamente motivava demandas.
• O papel da evidência técnica e mediação: A experiência dos NAT-JUS - Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário demonstra eficácia na racionalização das decisões. O sistema e-NatJus acumula mais de 272 mil notas técnicas, com crescimento de 40% nas consultas em 2024. Mecanismos de resolução extrajudicial também apresentam alta resolutividade: a Notificação de Intermediação Preliminar da ANS resolve mais de 90% das demandas, e Câmaras de Resolução estaduais (como no RJ e BA) evitaram milhares de processos.
• Incentivos Sistêmicos: A judicialização é alimentada por incentivos desalinhados, incluindo a "medicina defensiva" praticada por médicos e o interesse econômico da indústria farmacêutica em contornar processos de incorporação formal via judicial. Além disso, vieses cognitivos dos magistrados (identidade e urgência) tendem a favorecer a concessão de liminares sem análise técnica aprofundada, ponto que o NAT-JUS busca mitigar.

A análise dos dados pelo IESS indica que a trajetória atual de judicialização é insustentável. Para evitar o cenário pessimista de colapso financeiro e assistencial, é imperativa uma ação coordenada.

Recomenda-se a implementação de cinco pilares estratégicos:

1. Criação do NAT-Saúde Suplementar (NAT-SS): Núcleos especializados em contratos privados e rol da ANS.
2. Fortalecimento da atualização do rol: Procedimentos fast-track para inovações de alto impacto.
3. Resolução administrativa obrigatória: Esgotamento de instâncias como a NIP antes do ajuizamento, salvo urgências.
4. Critérios claros para coberturas excepcionais: Incorporação legislativa dos critérios da ADIn 7.265.
5. CNDSS - Conselho Nacional de Desjudicialização: Governança compartilhada entre Judiciário, regulador e setor.

A adoção dessas medidas, aliada ao uso de inteligência artificial no suporte à decisão judicial, pode conduzir o setor ao cenário otimista, garantindo a perenidade da saúde suplementar como braço complementar ao SUS.

Certo é, se por um lado o custo provocado pelo ajuizamento de ações judiciais seja, de fato, muito relevante, por outro lado os processos judiciais poderiam ser evitados se as operadoras ou seguradoras de saúde realmente adimplissem suas obrigações para com os beneficiários.

Se assim fosse, não teríamos uma previsão pessimista de 2 milhão de ações anuais e um otimista de 170 mil, sendo, de fato, implementação de reformas regulatórias justas e equilibradas.

Ainda precisamos de um Judiciário atento e ágil, preparado para conhecê-los em regime de urgência, pois muitas vezes! - muitas - a saúde e a própria vida dos beneficiários dependem de uma decisão liminar inaudita altera pars (antes mesmo que a parte requerida seja citada para se pronunciar nos autos).

Perceba-se que 30% das demandas referem-se a tratamentos médico-hospitalares como procedimentos cirúrgicos e terapias avançadas e o Judiciário tem de ser - reafirmamos - ágil, sob pena de perecimento não só do direito como do estado de saúde ou a própria vida dos beneficiários.

O estudo conclui ser “imperativa uma ação coordenada”, mas qualquer ação não pode prejudicar o direito dos beneficiários, não apenas porque desacataria o ordenamento jurídico consumerista, mas, sobretudo, princípio maior da promoção e manutenção da dignidade humana.

No por vir, realmente esperamos um aumento vigoroso das demandas judiciais envolvendo operadoras e seguradoras de saúde e é preciso que as próprias não contribuam para este avigoramento de judicialização - os beneficiários não ajuízam demanda por serem beligerantes; o fazem porque precisam se socorrer da atividade jurisdicional para não terem seus direitos violados!

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Autores: Felipe Delpino e Clenio Schulze - Revisão de Bruno Minami e Natália Lara - Superintendente Executivo: José Cechin. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), 10ª Edição - Série Caminhos da Saúde.

Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Judicialização na Saúde Suplementar: Desafios Regulatórios e Caminhos para a Sustentabilidade do Setor até 2035. Série Caminhos da Saúde Suplementar, Ed. 10, Dezembro de 2025.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dados do setor. Brasília: ANS; 2024.

Brasil. Supremo Tribunal Federal. ADI 7265. Relator: Min. Luís Roberto Barroso. Brasília: STF; 2025.

Conselho Nacional de Justiça. Painel de Estatísticas Processuais de Direito à Saúde. Brasília: CNJ; 2024.

Abramge. Judicialização de planos de saúde cresce 60% desde 2020. Poder 360; 2024.