Segurança jurídica versus presunção do "falso coletivo"

Introdução: O custo da insegurança jurídica

Há cerca de uma década, durante um período sabático de estudos em Londres - imerso em um sistema de common law pautado pela previsibilidade -, deparei-me com uma indagação recorrente por parte dos acadêmicos locais: qual a razão para o excessivo e assustador nível de judicialização no Brasil? Para ilustrar a gravidade do cenário, não eram raros os exemplos de empresas inglesas que optaram por encerrar suas operações e retirar-se do país. No cerne de todas as análises, a conclusão era unânime: o "custo Brasil" calcava-se, invariavelmente, na crônica insegurança jurídica.

Naquela ocasião, explicar a recorrente ingerência estatal sobre contratos privados mostrou-se uma tarefa árdua; tratava-se de um enquadramento que, para a mentalidade jurídica anglo-saxã, simplesmente carecia de lógica. Hoje, essa mesma insegurança está presente no setor de saúde suplementar, de forma aguda, através da tese do "falso coletivo". Nessa construção, presume-se a invalidade e a descaracterização de um contrato empresarial complexo baseando-se, meramente, em uma contagem aritmética de vidas.

Tal simplificação impõe um preço alto ao sistema. Presumir a fraude contratual apenas pelo número reduzido de beneficiários é, em termos técnicos, comparável a declarar a segurança de um dique apenas observando o nível da lâmina d'água - ignorando o cálculo da pressão hidrostática sobre as estruturas. Com efeito, a natureza jurídica de um contrato coletivo não pode ser reduzida à quantidade de usuários. Essa abordagem transforma a gestão técnica de risco em incerteza jurídica. Felizmente, decisões recentes sinalizam que o Judiciário tende a estabelecer limites a essa tese, reconhecendo que critérios meramente quantitativos não podem servir de atalho probatório para desfigurar negócios jurídicos legítimos.

A falácia do critério quantitativo: Regulação e jurisprudência

A tentativa de reclassificação jurídica de contratos coletivos em individuais, quando desprovida de prova técnica robusta e fundamentada apenas no número de vidas, não é apenas um equívoco atuarial, mas uma afronta direta e explícita à regulação setorial. A natureza coletiva de um plano de saúde decorre da sua arquitetura jurídica - a contratação mediada por pessoa jurídica (estipulante) com a finalidade de mutualização -, e não de um limiar numérico arbitrário estabelecido fora do contrato.

O amparo legal para essa estrutura é inequívoco. A RN 565/22 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que consolidou as regras de contratação, prevê expressamente em seu art. 5º que o plano coletivo empresarial deve oferecer cobertura a uma população vinculada à pessoa jurídica, permitindo que esse vínculo abranja não apenas os sócios, mas também o seu grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo.

Portanto, quando uma empresa regularmente constituída e ativa contrata um plano que inclui sócios e seus familiares, não há a simulação de um "falso coletivo" nem se deve especular da criação de " empresa de fachada". Ao revés, o que se sucede é o rigoroso exercício de uma prerrogativa regulatória expressa. A tese de que o plano perde a sua natureza coletiva apenas por contemplar número reduzido de vidas afronta a norma vigente com base em fatos alegados, não provados e, como tal, inexistentes. Allegatio et non probatio quasi non allegatio.

Em decisões recentes, o Poder Judiciário tem se posicionado contra essa interpretação extensiva. Com efeito, o TJ/SP reafirmou que a presença da empresa estipulante é o elemento estruturante da contratação coletiva. Para a Corte, a mera circunstância de o contrato abranger reduzido número de beneficiários não tem o condão de transmutar a natureza do negócio jurídico ou de transformá-lo em individual para todos os fins.

Essa orientação não é isolada, mas traduz o entendimento da Corte Superior. O STJ dispõe de jurisprudência consolidada no sentido de que "o número reduzido de participantes não tem o condão de, por si só, desvirtuar a natureza do contrato coletivo empresarial". Para o Tribunal da Cidadania, a descaracterização exige prova robusta de fraude ou inexistência da pessoa jurídica, sendo perfeitamente lícita a contratação de plano empresarial para cobrir apenas os sócios de pequenas empresas e seus familiares.

Ao reconhecer que a legislação não autoriza a descaracterização automática da modalidade contratual baseada na quantidade de segurados, a jurisprudência alinha-se à realidade técnica: desde que a estipulante seja legítima e não haja prova de fraude, a intervenção judicial que altera a modalidade do contrato provoca desequilíbrio injustificado, ignorando a vontade das partes e a regulação que lhes dá suporte.

A realidade atuarial: Por que "transmutar" é destruir

Retomando a metáfora inicial, presumir que um contrato é individual apenas pela contagem de vidas equivale a declarar um dique seguro apenas pelo nível da lâmina d’água, ignorando a pressão que atua sobre a estrutura. No mercado de saúde suplementar, essa "pressão" é composta por premissas atuariais rigorosas que caracetrizam e diferenciam os contratos coletivos dos individuais.

Não se trata de mera nomenclatura ou nomen iuris. Os planos coletivos operam sob a lógica da mutualização por base agregada, com provisões calibradas para um grupo gerido por pessoa jurídica. Já os planos individuais seguem uma precificação estrita por faixa etária e obedecem a regras de reajuste distintas. Converter judicialmente um regime no outro altera as premissas econômicas fundamentais do negócio jurídico.

Não se deve ignorar que os índices definidos pela ANS destinam-se exclusivamente aos contratos individuais e familiares, sendo infundada a sua aplicação automática aos coletivos empresariais à vista das diferenças cruciais no modelo de custeio e na precificação. Como bem pontuou o desembargador Paulo Guilherme Amaral Toledo, do TJ/SP, essa alteração unilateral da natureza do contrato provoca um "injustificado desequilíbrio contratual" em detrimento da operadora que cumpriu o pactuado.

As consequências dessa "transmutação" forçada repercutem muito além do caso concreto. Para as operadoras, que são gestoras de liquidez e solvência, a reclassificação sem base técnica cria passivos retroativos significativos, a diferença entre o prêmio cobrado e o individual hipotético, o que corrói o capital regulatório e exige a recomposição imediata de provisões técnicas.

Em última análise, intervenções sem diagnóstico técnico funcionam como a abertura imprudente de uma comporta sem o mapa das correntes: podem gerar um alívio pontual para o beneficiário, mas provocam erosões financeiras e risco de ruptura a jusante. O resultado sistêmico é a retração da oferta e a ameaça à própria continuidade dos contratos no mercado.

O protocolo de validação: O que a perícia deve enfrentar

Diante do risco de desestruturação contratual, a defesa da validade do plano coletivo não pode se restringir à retórica jurídica, mas exige um exame probatório meticuloso. O ônus de provar o "falso coletivo" recai sobre quem alega (CPC, art. 373, I), cabendo às operadoras e estipulantes apresentar contraditório técnico irrefutável. Para que a decisão judicial não se ancore em meras impressões ou presunções numéricas, é imperioso adotar um protocolo de validação pericial que enfrente três eixos fundamentais:

1. Auditoria societária e forense (existência do estipulante)

O primeiro passo é comprovar a existência formal e fática da empresa estipulante. A perícia deve verificar se a pessoa jurídica está regularmente constituída e ativa, afastando a hipótese de que tenha sido criada com o fim exclusivo de fraudar o sistema de saúde. A apresentação de documentos societários e evidências de atividade econômica legítima é suficiente para demonstrar que a empresa não é um mero aparato para a contratação individual.

2. Análise de vínculo e elegibilidade (conformidade regulatória)

Superada a dúvida quanto à existência real da empresa, o exame deve focar na legitimidade dos beneficiários. A instrução processual deve confirmar se a inclusão de vidas respeita os limites da RN 565/22 da ANS, que permite a cobertura para população vinculada à pessoa jurídica, abrangendo sócios e seus grupos familiares até o terceiro grau. A simples constatação de que o plano cobre sócios e dependentes evidencia um vínculo societário e familiar legítimo, desqualificando a alegação de "falso coletivo", que exige a inclusão de pessoas absolutamente estranhas ao estipulante para a sua configuração.

3. Perícia atuarial e impacto econômico (prova do dano)

Por fim, é indispensável a realização de perícia atuarial independente, que não deve apenas calcular valores, mas responder a quesitos sobre a metodologia de precificação e as premissas do contrato. O perito deve demonstrar o impacto que a reclassificação forçada teria sobre as provisões técnicas e a solvência da operadora, quantificando o passivo retroativo gerado pela diferença entre os prêmios efetivos e a premiagem individual hipotética. Sem esse diagnóstico técnico, qualquer intervenção judicial mantém-se alheia às consequências sistêmicas.

Conclusão: Preservando o sistema

O Judiciário brasileiro tem revelado progressiva prudência com relação ao cenário ora relatado, o que encontra eco nas melhores práticas internacionais. Em jurisdições maduras, como nos Estados Unidos, a estabilidade contratual é assegurada por legislações robustas como o ERISA - Employee Retirement Income Security Act. Diferentemente do voluntarismo judicial, o modelo da ERISA estabelece padrões rígidos de responsabilidade fiduciária e privilegia a transparência das informações contratuais. Ademais, o sistema impõe frequentemente a exaustão das vias administrativas e de recursos internos antes de permitir a judicialização, garantindo que a revisão de benefícios tenha supedâneo em critérios técnicos preestabelecidos, e não por reclassificações arbitrárias.

O resultado são sistemas pautados na proteção da oferta, participantes ciosos do cumprimento das normas estipuladas e deferência aos termos do plano, sem que presunções de fraude se tornem a regra. No Brasil, a natureza coletiva do plano de saúde não pode se esgotar em contagens aritméticas de vidas. O que antes se defendia apenas doutrinariamente, tem sido ratificado pelos Tribunais: o reduzido número de beneficiários não tem, por si só, o condão de transformar a natureza jurídica do contrato coletivo em individual.

Afastar a tese do "falso coletivo" diante de empresas estipulantes legítimas não constitui protecionismo às operadoras, mas caracteriza medida necessária para a garantia da segurança jurídica e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro e do mutualismo. Decisões que ignoram a prova técnica e a realidade atuarial podem oferecerem um alívio pontual e momentâneo, mas ocasionam graves custos ao sistema de saúde, com perdas financeiras acumuladas e risco de colapso estrutural. A segurança jurídica, respaldada na responsabilidade fiduciária e no respeito aos contratos, é a única via para garantir que o mercado tenha sustentabilidade para ofertar proteção a todos.

____________________

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (Brasil). Resolução Normativa nº 565, de 16 de dezembro de 2022. Dispõe sobre os critérios para a contratação de planos privados de assistência à saúde coletivos. Rio de Janeiro: ANS, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/ans. Acesso em: 29 jan. 2026.

BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Brasília, DF: Presidência da República, 1998. Disponível em: http://www.planalto.gov.br. Acesso em: 29 jan. 2026.

______________________. Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015. Código de Processo Civil. Brasília, DF: Presidência da República, 2015. Disponível em: http://www.planalto.gov.br. Acesso em: 29 jan. 2026.

______________________. Superior Tribunal de Justiça. Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 1.637.368/SP. Relator: Min. Moura Ribeiro. Terceira Turma. Brasília: STJ, 2020.

JUDICIÁRIO impõe freios a tese do 'falso coletivo' nos planos de saúde empresariais. Consultor Jurídico, São Paulo, 27 jan. 2026. Disponível em: https://www.conjur.com.br. Acesso em: 29 jan. 2026.

SÃO PAULO (Estado). Tribunal de Justiça. Apelação Cível nº 4005325-05.2025.8.26.0100. Relator: Paulo Guilherme Amaral Toledo. São Paulo: TJSP, 2025.