Plano nega internação de paciente com derrame pleural grave

A 3ª vara Cível de Ceilândia, no TJ/DFT, analisou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por paciente diagnosticada com derrame pleural volumoso associado a comprometimento respiratório.

O processo tramita sob segredo de justiça, em razão da natureza sensível das informações médicas envolvidas.

A autora procurou atendimento no pronto-socorro da própria rede credenciada após apresentar dispneia e sintomas respiratórios persistentes. Exames de imagem confirmaram acúmulo significativo de líquido na cavidade pleural, com hipoxemia e alterações pulmonares que demandavam investigação imediata. O médico assistente indicou internação hospitalar de urgência para monitoramento e realização de procedimento diagnóstico e terapêutico.

Apesar da prescrição expressa de internação imediata, a operadora negou a autorização sob o argumento de que o contrato ainda estava submetido a período de carência de 180 dias para internações.

Ao apreciar o pedido de tutela de urgência, o magistrado destacou que a legislação que regula os planos privados de assistência à saúde estabelece limite específico para carência em hipóteses de urgência e emergência, fixando prazo máximo de 24 horas após o início da vigência contratual.

Verificou-se que o atendimento ocorreu após esse período, e que a situação clínica estava devidamente comprovada por relatório médico e exames, evidenciando risco de agravamento do quadro respiratório. A decisão ressaltou que a avaliação da urgência compete ao médico assistente e que a operadora não pode substituir o critério técnico por interpretação contratual restritiva.

Com base nesses fundamentos, foi determinada a autorização imediata da internação e de todo o tratamento necessário à estabilização da paciente.

A decisão também enfrentou questão recorrente no âmbito da saúde suplementar: a tentativa de dissociar o atendimento inicial no pronto-socorro da internação subsequente, tratando-a como procedimento autônomo sujeito a carência. O entendimento adotado reconheceu que, quando a internação decorre diretamente do agravamento clínico que motivou o atendimento emergencial, integra o mesmo contexto assistencial e não pode ser submetida a restrição contratual incompatível com a disciplina legal.

Em quadros de derrame pleural grave com comprometimento respiratório, a intervenção hospitalar imediata não se confunde com procedimento eletivo ou programado. Trata-se de medida necessária à preservação da integridade física do paciente.

O caso reafirma a importância da observância dos limites legais impostos às operadoras de planos de saúde, especialmente em situações em que a demora no tratamento pode representar risco concreto à saúde do beneficiário.