Contratura capsular: Plano deve custear troca de prótese

A contratura capsular é uma das complicações mais severas relacionadas à prótese mamária. No grau IV da classificação de Baker, a mama torna-se endurecida, dolorosa, deformada e funcionalmente limitada. Não se trata de desconforto estético. Trata-se de dor crônica, limitação física e risco de agravamento do quadro clínico.

Mesmo assim, ainda é frequente que operadoras de saúde neguem a troca da prótese sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS por possuir natureza estética. Foi exatamente essa a justificativa apresentada em recente decisão proferida pela 4ª vara Cível de Taguatinga/DF .

O processo tramita em segredo de Justiça, justamente por envolver dados sensíveis de saúde e aspectos íntimos da paciente, medida alinhada à proteção constitucional da intimidade e à legislação de proteção de dados .

No caso concreto, a paciente apresentava contratura capsular grau IV, com dor intensa, limitação funcional significativa e indicação cirúrgica urgente. O relatório médico descrevia sofrimento físico contínuo, dificuldade para dormir, para praticar atividades físicas e para manter atividades cotidianas sem dor.

Ainda assim, o plano recusou a autorização alegando tratar-se de procedimento fora do rol da ANS por suposto caráter estético.

Ao analisar o pedido de tutela de urgência, o juízo reconheceu a probabilidade do direito e o perigo de dano. A decisão foi expressa ao afirmar que a cirurgia possuía caráter reparador, destinada a restabelecer a saúde da paciente, aliviar dor crônica e evitar o agravamento do quadro. Determinou-se que a operadora autorizasse e custeasse integralmente o procedimento no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária .

A fundamentação deixou claro que o rol da ANS não pode ser utilizado como obstáculo automático quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. Quando a intervenção é o único tratamento capaz de corrigir complicação instalada, a negativa ultrapassa a discussão contratual e passa a tensionar o próprio direito fundamental à saúde.

O impacto social de decisões como essa é relevante. Muitas mulheres convivem em silêncio com dor persistente após cirurgias mamárias, seja por receio de judicializar a questão, seja pela falsa percepção de que qualquer procedimento envolvendo prótese é, necessariamente, estético. A consequência é a normalização do sofrimento.

É preciso estabelecer um critério técnico claro: Cirurgia estética é aquela destinada a aprimoramento voluntário da aparência. Cirurgia reparadora é aquela voltada à correção de complicação médica instalada. Confundir essas categorias gera distorções que afetam diretamente a dignidade e a qualidade de vida da paciente.

Decisões dessa natureza reafirmam que contratos de assistência à saúde não podem ser interpretados de maneira dissociada da realidade clínica do beneficiário. Havendo prescrição médica fundamentada, urgência comprovada e risco de agravamento, a cobertura não pode ser afastada por rotulagem simplista.

A troca de prótese por contratura capsular grave é tratamento. E tratamento integra o núcleo essencial do direito à saúde.

Casos como esse demonstram a importância de análise técnica criteriosa das negativas de cobertura. Muitas recusas são apresentadas como definitivas, quando, na realidade, não resistem a exame jurídico fundamentado. A judicialização responsável, quando necessária, tem sido instrumento eficaz de concretização do direito à saúde suplementar.