STJ e a garantia de acesso à bomba de infusão de insulina no tratamento da diabetes

No último dia 5/3, a 2ª seção do STJ analisou o Tema 1.316 sob a sistemática dos recursos repetitivos e reconheceu a possibilidade de condenação dos planos de saúde ao custeio da bomba de infusão de insulina para segurados, ainda que o dispositivo não conste expressamente do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A tese fixada, ainda pendente de publicação, estabelece que a cobertura dependerá da observância dos critérios cumulativos definidos pelo STF no julgamento da ADIn 7.265. São eles: prescrição do tratamento pelo médico responsável; inexistência de negativa formal de inclusão da terapia pela ANS ou de análise pendente pela agência; ausência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol; comprovação científica robusta da segurança e eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e registro do dispositivo na Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

No julgamento do repetitivo, o relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou que a bomba de infusão de insulina não se enquadra nas exceções ao rol de cobertura previstas nos incisos VI e VII da lei 9.656/1998, ao contrário do que sustentavam as operadoras. Ressaltou também que a lei 14.454 de 2022, responsável por ampliar a possibilidade de cobertura obrigatória de tratamentos não previstos no rol de referência da ANS, tem aplicação imediata a todos os contratos de planos de saúde, inclusive aqueles firmados antes de sua entrada em vigor.

A decisão reafirma o dever das operadoras de garantir cobertura a terapias cientificamente validadas quando indicadas pelo médico responsável para o controle da diabetes, inclusive como forma de evitar complicações graves e custos futuros mais elevados ao próprio sistema de saúde suplementar.

É importante destacar que o entendimento não representa autorização automática ou indiscriminada para a cobertura de qualquer tecnologia. A própria tese estabelece critérios rigorosos que devem ser analisados caso a caso. Ainda assim, a definição de tese repetitiva tem grande relevância institucional, pois vincula os demais órgãos do Poder Judiciário e confere maior segurança jurídica ao tema.

Mais do que uma discussão contratual, trata-se de reconhecer que o acesso a tratamentos eficazes e tecnologicamente avançados integra a própria finalidade da saúde suplementar: garantir melhor qualidade de vida aos pacientes por meio de terapias adequadas e baseadas em evidências científicas.