Retrocesso na auditoria médica: O que a suspensão parcial da resolução CFM 2.448/25 significa para o paciente?

Recentemente, o cenário da saúde suplementar no Brasil sofreu um impacto relevante. Em resposta a uma ação movida pelas operadoras de planos de saúde, a 20ª vara Federal Cível da SJ/DF - Seção Judiciária do Distrito Federal concedeu liminar suspendendo pontos centrais da resolução CFM 2.448/25.

Embora as operadoras celebrem a decisão como uma proteção ao equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, para o beneficiário e para o advogado especializado em Direito à Saúde, a medida acende um alerta vermelho sobre a autonomia médica e a segurança jurídica do paciente.

O teor da decisão: O que foi suspenso?

A decisão judicial não anulou toda a resolução, mas desidratou mecanismos que garantiam uma auditoria técnica e humanizada. Como especialistas, precisamos destacar os artigos que perderam eficácia imediata:

• Art. 10, § 1º e § 2º (O fim da vedação à glosa de procedimentos autorizados): este era o “escudo” contra a surpresa financeira. A norma impedia que a operadora negasse o pagamento (glosa) de procedimentos que ela própria já havia autorizado previamente. Com a suspensão, as operadoras recuperam a prerrogativa de questionar custos após a realização do ato médico, o que pode gerar cobranças indevidas ao paciente ou desassistência hospitalar.
• Art. 13 e parágrafos (A desobrigação do exame presencial): a resolução impunha que, havendo divergência, o médico auditor deveria examinar o paciente presencialmente. A decisão judicial suspendeu essa exigência, chancelando a “auditoria de papel” ou remota, que muitas vezes ignora as particularidades clínicas do caso real em favor de diretrizes administrativas rígidas.
• Art. 14 (Fragilização do canal direto entre médicos): a norma exigia que o auditor justificasse tecnicamente a divergência diretamente ao médico assistente. A suspensão deste ponto abre brecha para que negativas ocorram por fluxos automatizados ou intermediários não médicos, ferindo o princípio do ato médico.

O conflito de competências: CFM vs. ANS

O argumento central acolhido pelo Judiciário foi o de que o Conselho Federal de Medicina teria extrapolado sua competência ao legislar sobre normas que impactariam a gestão e os custos das operadoras, papel que caberia à ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No entanto, sob o olhar do Direito à Saúde, o que se vê é um enfraquecimento da autonomia profissional do médico, que é quem detém a responsabilidade ética e civil sobre a vida do paciente. Ao permitir que a auditoria seja puramente documental e passível de revisão pós-autorização, retira-se a previsibilidade do tratamento.

Impactos práticos para o beneficiário e a judicialização

Para o paciente, essa decisão liminar aumenta o risco de:

1. Negativas de cobertura injustificadas: auditorias remotas tendem a ser menos sensíveis à urgência e gravidade do quadro clínico.
2. Insegurança financeira: a possibilidade de glosa pós-procedimento pode levar hospitais a cobrarem diretamente do paciente custos que deveriam ser suportados pelo plano de saúde.
3. Aumento da judicialização: sem os freios éticos da resolução 2.448/25, o Poder Judiciário continuará sendo a única via para garantir o acesso a tratamentos e medicamentos fundamentais.

É importante ressaltar que a decisão é liminar e o mérito ainda será amplamente discutido. Todavia, a jurisprudência dos tribunais superiores (STJ e STF) tem reiterado que a palavra final sobre a terapêutica adequada cabe ao médico, e não à operadora de saúde.

No âmbito do Direito à Saúde, observa-se uma crescente ocorrência de negativas de cobertura fundamentadas em auditorias remotas ou na revogação inesperada de pagamentos para procedimentos previamente autorizados. No entanto, o ordenamento jurídico brasileiro estabelece que normas administrativas e diretrizes internas das operadoras não podem se sobrepor aos direitos fundamentais à saúde e à vida.