A continuidade assistencial pós-rescisão de planos coletivos

1. Introdução

A judicialização da saúde suplementar frequentemente instaura um aparente conflito de normas constitucionais: de um lado, o direito do indivíduo à proteção da vida e à integridade física; de outro, o direito da operadora de não ser compelida a assumir encargos ilimitados que extrapolem o objeto contratual e o regime de rateio do risco coletivo. A imposição judicial de manutenção perpétua de planos individuais para egressos de contratos coletivos cancelados - sobretudo em face de operadoras que não mais comercializam essa modalidade - tem gerado grave instabilidade. Para superar esse impasse, propõe-se uma tese jurisprudencial conciliadora, capaz de assegurar a proteção imediata à vida, mas também de preservar a sustentabilidade do mutualismo de acordo com limites temporais, controle probatório rigoroso e mecanismos de transição assistida.

Trata-se, a rigor, de tese alinhada à jurisprudência dominante do STJ, ex vi do REsp 1.859.892/SP, de 2023, que limitou a continuidade à “estabilização clínica imediata” em casos de rescisão coletiva, vedando perpetuidade sem prova de risco vital iminente. Da mesma forma, o STF, no RE 1.345.406 (Tema de repercussão geral 1.202, de 2025), reforçou a função social do contrato na saúde suplementar, admitindo migração assistida como dever mitigador do beneficiário.

2. A função social do contrato e a inviabilidade da manutenção contratual perpétua

A imposição de que uma operadora mantenha, em favor do beneficiário, um plano individual idêntico após o desfazimento do plano coletivo, quando esta não opera mais no segmento varejista, desvirtua a essência do seguro privado. Forçar a absorção desse risco de forma desproporcional fere de morte a função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC) e o princípio da solidariedade (art. 3º da Constituição Federal), pilares do mutualismo.

A resolução normativa ANS 195/09, em seu art. 16, como ponto importante a merecer destaque nessa análise, regula a portabilidade especial, obrigatória em rescisões coletivas, com prazo de 60 (sessenta) dias para migração sem carência, desde que o beneficiário comprove regularidade. A judicialização excessiva ignora essa via administrativa, violando o princípio da subsidiariedade preconizado no art. 6º da lei 9.656/1998.

A imposição judicial de manutenção de vínculos extintos ignora o imperativo do consequencialismo jurídico introduzido pela lei 13.655/18 (LINDB). O art. 20 da referida lei veda que decisões judiciais sejam proferidas "com base em valores jurídicos abstratos sem que sejam consideradas as consequências práticas da decisão". Manter um beneficiário em um plano individual fictício, à revelia do mutualismo e da regulação da ANS, desorganiza o mercado suplementar. O parágrafo único da referida lei de introdução às normas do Direito brasileiro orienta o rumo equilibrados das decisões: “A motivação demonstrará a necessidade e a adequação da medida imposta ou da invalidação de ato, contrato, ajuste, processo ou norma administrativa, inclusive em face das possíveis alternativas.” Pela LINDB, antes de obrigar inclusão em plano individual não comercializado, o juiz deve esgotar alternativas menos gravosas (portabilidade, migração assistida, continuidade temporária condicionada e compensação).

O direito à saúde, embora fundamental, encontra limites na “reserva do possível” e no orçamento global. Como bem assenta a doutrina especializada, de nada adianta uma retórica sobre justiça social se a decisão "potencialmente afeta o restante da coletividade que também clama e merece ser atendida nas questões envolvendo a saúde pública" (TJ/SC, 5ª turma de recursos, agravo de instrumento 4000013-77.2016.8.24.9005. Relator: Juiz Yon Tostes. Joinville, SC, 9 nov. 2016. A ANS, em sua competência regulatória, aliada à CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias, fornece o balizamento de custo-efetividade que não pode ser sumariamente ignorado pelo magistrado.

O dever de continuidade assistencial após a rescisão regular do pacto coletivo deve subsistir apenas enquanto for estritamente necessário para a estabilização ou alta clínica que garanta a sobrevivência do paciente. Salvo previsão contratual expressa, essa continuidade excepcional não abrange tratamentos eletivos ou de longa reabilitação. Com efeito, a conversão de um dever de amparo transitório em obrigação perpétua de custeio individual configura transferência indiscriminada de risco, intolerável sob a ótica da vedação ao enriquecimento sem causa (art. 884 do CC).

3. O filtro processual: Perícial médica urgente e o dever de mitigação (supressio)

Sempre que viável, a solução jurídica deve priorizar a portabilidade especial ou a migração do paciente para uma operadora que efetivamente atue no segmento individual, ou ainda a sua transferência ordenada para o sistema público. O Direito Comparado oferece profícuas lições nesse sentido: em Portugal, o SNS - Serviço Nacional de Saúde atua com forte coordenação público-privada, servindo como rede de transição eficaz que limita a continuidade temporária no âmbito contratual. No Reino Unido, por sua vez, o NHS - National Health Service garante a continuidade imediata do cuidado de alta complexidade, permitindo que as seguradoras privadas restrinjam suas coberturas estritamente aos limites do contrato, evitando a imposição de encargos perpétuos à iniciativa privada.

A jurisprudência das Cortes Superiores atingiu o necessário amadurecimento sobre a matéria, afastando o deferimento automático de tutelas de urgência baseadas exclusivamente em prescrições médicas unilaterais. Historicamente, o Tema 106 julgado pelo STJ fixava requisitos mais brandos para a judicialização da saúde. Contudo, em verdadeiro fenômeno de overruling (superação de precedentes), para a concessão de tratamentos não previstos no rol oficial, o STF firmou o Tema 6 da repercussão geral, estabelecendo um novo padrão, mais rigoroso e detalhado.

A atual diretriz do STF, aplicável sistemicamente para conter a judicialização abusiva, determina que o ônus da prova recai integralmente sobre o autor da ação, que deve demonstrar a "impossibilidade de substituição por outro medicamento constante das listas", bem como a "comprovação à luz da medicina baseada em evidências da eficácia, acurácia, efetividade e segurança do fármaco". Logo, a continuidade assistencial pós-rescisão coletiva não é um salvo-conduto para tratamentos desprovidos de evidência científica de alto nível, como ensaios clínicos randomizados ou revisões sistemáticas.

O STJ, numa visão clara e progressita, equilibra os pratos da balança e pacifica um ambiente ainda conflituoso ao concluir que a continuidade do cuidado é transitória, limitada ao tempo necessário para a estabilização clínica, condicionando o pleito ao crivo irrenunciável do NAT-JUS - Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário. O laudo de médico particular não ostenta presunção absoluta de veracidade nem constitui título executivo extrajudicial. O magistrado deve exigir "pareceres acerca da medicina baseada em evidências" para evitar a obstinação terapêutica e a perenização de internações que podem, inclusive, ser resolvidas por meio da transferência segura do paciente para a RAPS - Rede de Atenção Psicossocial ou leitos do SUS - Sistema Único de Saúde, caracterizando o dever de mitigação (supressio) por parte do usuário.

No Brasil, portanto, quando a operadora demonstrar a impossibilidade factual de migração imediata ou a inexistência de produto compatível, a continuidade deverá ser não apenas temporária, mas também acompanhada de medidas mitigadoras. Sob o prisma regulatório, urgente que a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar institucionalize procedimentos padronizados para essa transição, instituindo prazos máximos, perícias parametrizadas e, sobretudo, fundos setoriais de equalização e compensação entre as operadoras, a fim de conferir previsibilidade financeira e evitar a profusão de decisões judiciais heterogêneas.

A exigência do dever de mitigação coaduna-se perfeitamente com a estruturação da rede pública. A interrupção do contrato privado não significa o abandono do paciente à própria sorte, mas a cuidadosa transição para as políticas estatais de saúde. Como demonstra a prática judiciária, conforme a nota técnica 258064 do e-NATJUS,, pacientes com instabilidade clínica ou psiquiátrica, uma vez estabilizados em tratamento de urgência, devem ser absorvidos por fluxos assistenciais públicos, como os CAPS - Centros de Atenção Psicossocial ou unidades de internação do SUS. A intersetorialidade, mediante a articulação entre a saúde e a assistência social, constitui ferramenta que garante respostas institucionais coordenadas, impedindo que o Judiciário condene a operadora privada a assumir fardo vitalício e confiscatório que, por mandamento constitucional, pertence subsidiariamente ao próprio Estado.

4. Conclusão

A adoção da tese conciliadora em estudo representa o meio-termo jurídico mais justo, eficiente e alinhado com a ordem constitucional e econômica. O Judiciário deve afastar a criação anômala de planos individuais vitalícios em operadoras vocacionadas ao mercado coletivo, condicionando a continuidade assistencial pós-rescisão à comprovação por perícia médica urgente e à limitação temporal da estabilização clínica.

Ao imputar ao beneficiário o ônus de mitigar sua condição mediante o uso do sistema público ou da portabilidade, sob pena da caracterização da figura da supressio, e ao exigir que a ANS regulamente fundos de compensação e a migração assistida, o ordenamento jurídico assegura a proteção imediata à vida sem sacrificar o mutualismo, garantindo a higidez e a sustentabilidade de todo o sistema de saúde suplementar.

Enfim, a abordagem proposta não só preserva o mutualismo, como cumpre igualmente a previsão da resolução normativa ANS 482/22, alterada em 2025, que institui a “migração assistida” para planos coletivos rescindidos por inadimplência patronal, com fundo de equalização setorial. Assim, o Judiciário exercerá o papel de fiscalizador regulatório, evitando a “transferência indiscriminada do risco”.

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Referências

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