Tema 1.295 do STJ: A omissão sobre a junta médica e os riscos da cobertura irrestrita para pacientes, famílias e o sistema de saúde suplementar

Na sessão de 11/3/26, a 2ª seção do STJ julgou o Tema 1.295 dos recursos repetitivos, fixando a tese de que as operadoras de planos de saúde não podem limitar quantitativamente as sessões de terapia multidisciplinar prescritas a pacientes com TGD - transtorno global do desenvolvimento, entre eles o TEA - Transtorno do Espectro Autista. 

A tese foi aprovada por unanimidade. A ementa que a sintetiza, porém, foi aprovada por maioria de cinco votos a três - e o ponto central da divergência diz muito sobre o que o precedente deixou em aberto. O ministro Raul Araújo propôs que a ementa contemplasse referência expressa à junta médica como instrumento para dirimir divergências técnicas sobre a adequação e a quantidade dos tratamentos prescritos. A posição não prevaleceu. A ementa foi aprovada sem qualquer menção ao mecanismo, muito embora ele conste expressamente no corpo do voto do ministro relator Antônio Carlos Ferreira.

Este artigo sustenta que essa omissão não é neutra. Ela suprime do precedente uma camada técnica e regulatória indispensável ao seu equilíbrio, e agrava, de modo concreto, três ordens de problemas: os riscos à saúde dos próprios pacientes decorrentes da ausência de controle sobre a intensidade dos tratamentos; o impacto sobre as famílias, que ficam desguarnecidas diante de um “mercado de terapias” que o próprio ambiente jurídico agora beneficia; e a ameaça à sustentabilidade do sistema de saúde suplementar como um todo.

I. Tese em julgamento

O Tema 1.295 chegou ao STJ encoberto pela aparência de uma disputa contratual: pode ou não a operadora limitar o número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a pacientes com TGD, incluindo entre eles o TEA? 

Nos anos que antecederam o julgamento, observou-se a explosão de um fenômeno que especialistas passaram a denominar "complexo industrial do autismo": clínicas e profissionais que, aproveitando-se da vulnerabilidade das famílias, oferecem protocolos intensivos com cargas de até 40 horas semanais de terapia, muitas vezes em regime de confinamento clínico, sem individualização do plano terapêutico e sem comprovação de que aquela intensidade específica seja necessária para aquele paciente. O problema não reside nos métodos reconhecidos pela ciência, como a ABA - Análise do Comportamento Aplicada ou o Modelo Denver, mas em sua aplicação distorcida, padronizada e dissociada de qualquer critério clínico individual.

Esse fenômeno foi documentado com precisão durante o julgamento. O NATS/NEv-HSL - Parecer Técnico do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital Sírio-Libanês, apresentado à Corte, indica que quase metade das crianças submetidas a protocolos intensivos de ABA apresentou sintomas compatíveis com transtorno de estresse pós-traumático, com regressão de habilidades e fadiga cognitiva. Não se trata de efeito colateral marginal: é risco clínico documentado, resultante diretamente da ausência de limites terapêuticos racionais. O STJ tinha diante de si, portanto, não apenas uma disputa sobre apólices, mas uma questão de saúde pública.

O núcleo normativo em debate é o art. 10, § 13º, da lei 9.656/1998, que condiciona a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS à comprovação científica de eficácia, à recomendação de órgãos técnicos reconhecidos como o Conitec ou o Natjus, e à existência de registro sanitário. Essa condição de validade, confirmada pelo STF na ADIn 7.265, aplica-se não apenas ao tipo de terapia, mas à intensidade com que ela é prescrita. Prescrições padronizadas com cargas horárias superiores a 20 horas semanais, sem PTS individualizado e sem comprovação específica de eficácia para aquele paciente, não atendem cumulativamente a esses requisitos.

II. A soberania da prescrição médica e seus limites legais

Um dos fundamentos centrais do Tema 1.295 é a jurisprudência consolidada do STJ no sentido de que a operadora de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento ou a quantidade de sessões necessárias para curar ou mitigar a doença coberta, o tratamento deve seguir a prescrição do profissional que acompanha o paciente.

Esse entendimento protege, e bem, o beneficiário contra restrições arbitrárias. Mas ele parte de uma premissa que o julgamento do Tema 1.295 tinha a oportunidade de qualificar: a prescrição médica não é absoluta, e está subordinada ao ordenamento jurídico e à evidência científica. Quando um médico prescreve um tratamento com carga horária desproporcional e sem comprovação científica da sua necessidade para aquele paciente específico, a operadora que questiona tecnicamente essa indicação não está intervindo no ato médico, está exercendo sua prerrogativa de controle de legalidade e contratualidade, exigindo que a prescrição seja cientificamente fundamentada e racional.

A distinção é juridicamente precisa: a intervenção se dá sobre a exploração comercial da terapêutica, não sobre o ato médico em si. E o mecanismo legal criado pela ANS para viabilizar esse controle sem suprimir a cobertura é exatamente a junta médica, instituída pela RN 424/17. Ela não é instrumento de negativa de cobertura, é procedimento regulatório de verificação técnica, destinada a assegurar que a indicação terapêutica possui sustentação científica antes de ser submetida à via judicial. 

III. A junta médica: O mecanismo regulatório que a ementa recusou reconhecer

A RN ANS 424/17 regulamenta a junta médica como mecanismo de resolução de divergências técnicas entre a prescrição do médico assistente e a avaliação dos profissionais executores ou da operadora. Ela está vigente, é legalmente vinculante e foi criada pela ANS exatamente para o tipo de conflito que o Tema 1.295 busca resolver: situações em que há discordância técnica genuína sobre a necessidade, a intensidade ou a modalidade do tratamento prescrito.

O instrumento já havia sido reconhecido pelo STJ no julgamento do Tema 1.069, que tratou das cirurgias reparadoras pós-bariátricas. Naquele precedente, a Corte reconheceu a junta médica como mecanismo legítimo de verificação técnica, chegando a consignar a obrigação das operadoras de arcarem com seus custos. A lógica do Tema 1.069 é diretamente aplicável ao Tema 1.295: em ambos os casos, há uma prescrição médica, uma divergência técnica quanto à sua necessidade ou adequação, e um instrumento regulatório disponível para resolver essa divergência sem suprimir a cobertura.

Ao deixar de mencionar a junta médica na ementa, o STJ não apenas silenciou sobre um mecanismo regulatório vigente: sinalizou, ainda que implicitamente, que sua existência é desimportante para a aplicação do precedente. Essa sinalização, transmitida de forma difusa a todos os juízes do país, tende a consolidar a irrelevância prática das juntas médicas nos litígios sobre TGD, precisamente quando mais se precisaria delas.

IV. Os reflexos sobre os pacientes: Quando a cobertura irrestrita se torna risco clínico

O paradoxo mais grave da omissão da ementa é que ela pode prejudicar exatamente aqueles que o precedente pretendia proteger. A lógica subjacente à tese fixada pelo STJ, a proteção do paciente contra restrições arbitrárias, é legítima e necessária. Mas quando aplicada sem as balizas técnicas que a ciência oferece, essa proteção pode se converter em permissão para que tratamentos clinicamente inadequados sejam impostos às crianças com TGD sob o manto de um direito judicial.

O dado clínico é inequívoco: quase metade das crianças submetidas a protocolos intensivos de ABA apresentou sintomas compatíveis com TEPT, com regressão de habilidades e fadiga cognitiva, conforme documentado pelo NATS/NEv-HSL. Os Conselhos Federais de Psicologia e de Fonoaudiologia alertam que a padronização de terapias intensivas cria um ambiente análogo a um regime manicomial moderno. O confinamento terapêutico em regimes de 40 horas semanais, além de clinicamente contraindicado a partir de determinado ponto, viola o direito da criança à convivência familiar, ao lazer, à inclusão escolar e à sua própria singularidade como pessoa com deficiência.

Uma tese que veda toda e qualquer limitação quantitativa, sem ressalvar a possibilidade de verificação técnica da adequação da carga horária prescrita, produz o efeito perverso de blindar judicialmente tratamentos que a ciência já identificou como potencialmente danosos. O juiz que, amparado no Tema 1.295, deferir liminar determinando a cobertura irrestrita de 40 horas semanais de terapia sem consultar o Natjus, sem exigir PTS individualizado e sem verificar a fundamentação científica da prescrição, estará protegendo uma clínica, não a criança.

V. Os reflexos sobre as famílias: Vulnerabilidade e desorientação

As famílias de crianças com TGD encontram-se em posição de dupla vulnerabilidade: enfrentam simultaneamente o impacto emocional do diagnóstico e a pressão de um mercado que lhes oferece, muitas vezes com aparência de rigor científico, protocolos intensivos como a única via para o desenvolvimento de seus filhos. O pediatra doutor Daniel Becker descreveu com precisão esse cenário: uma teia de interesses econômicos que transforma o cuidado em mercado, gerando diagnósticos apressados, protocolos massivos e profissionais de formação precária.

Nesse contexto, a existência de um mecanismo técnico de verificação, como a junta médica, cumpre uma função protetiva não apenas para as operadoras, mas para as próprias famílias. A junta possibilita que uma prescrição de 40 horas semanais seja submetida à avaliação de profissionais especializados, que poderão confirmar sua necessidade ou indicar carga horária mais adequada ao caso concreto. Para a família, isso representa proteção contra a pressão comercial exercida por clínicas que têm interesse financeiro direto na maximização das horas cobertas pelo plano.

A ementa aprovada, ao silenciar sobre a junta médica e sobre os limites técnicos da prescrição, retira das famílias essa camada de proteção. Ela transfere ao mercado, e não à ciência, a definição do que é necessário para o tratamento da criança. Famílias que desconhecem os riscos clínicos dos protocolos intensivos, e que confiam na prescrição médica como guia único de conduta, ficam desguarnecidas diante de um precedente que, paradoxalmente, pode ser instrumentalizado contra seus próprios interesses.

Com a ementa aprovada, operadoras que tentarem convocar a junta médica para verificar a fundamentação técnica de prescrições com cargas horárias excessivas estarão em posição de crescente vulnerabilidade judicial. Os magistrados, ao aplicarem o Tema 1.295, tenderão a enxergar a junta como mecanismo de restrição, incompatível com a tese que veda a limitação quantitativa, e a afastá-la liminarmente. Não porque o STJ o determinou, mas porque a ementa não disse o contrário. A omissão produz norma por via oblíqua.

O custo dessa dinâmica é socializado entre todos os beneficiários do sistema. O aumento dos gastos com terapias massificadas para TGD pressiona o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras e, por consequência, o acesso de milhões de outros beneficiários a tratamentos essenciais para outras condições de saúde. A sustentabilidade do sistema não é um argumento econômico contra o direito à saúde, é uma condição para que esse direito seja garantido ao maior número possível de pessoas.

Dados da ABRAMGE e do IESS indicam que as terapias relacionadas ao TEA já representam mais de 9% de todos os custos médicos da saúde suplementar. O uso irracional e massificado de terapias intensivas, amparado em um precedente sem balizas técnicas, ameaça o equilíbrio do sistema, com efeitos que recaem, em última instância, sobre todos os seus beneficiários.

VI. O dever de completude da ementa e a transparência do precedente

O sistema de recursos repetitivos foi concebido para gerar estabilidade, coerência, integridade e eficiência na aplicação do Direito Federal. A tese fixada pelo STJ vincula todos os juízes e tribunais do país. Precisamente por isso, a ementa de um repetitivo assume uma dimensão que vai além da síntese do julgado: ela é o mapa pelo qual os magistrados de todo o país navegarão ao aplicar a tese, inclusive os que não assistiram à sessão, não leram os votos na íntegra e não tiveram acesso ao debate que nela se travou.

Cada processo que aplique o Tema 1.295 será uma nova rodada de interpretação sobre o alcance do precedente, e, na ausência de balizas expressas, a tendência é que a tese seja aplicada em sua versão mais ampla, independentemente das circunstâncias clínicas concretas do caso.

VII. Conclusão: Proteção que precisa de balizas para ser real

O julgamento do Tema 1.295 encerrou uma disputa legítima e necessária: as operadoras não podem restringir arbitrariamente o tratamento de crianças e adolescentes com transtorno global do desenvolvimento. Essa proteção é devida, tem fundamento legal e jurisprudencial sólido, e o STJ cumpriu seu papel ao uniformizá-la.

O problema não está no que foi decidido. Está no que a ementa deixou de dizer quando o corpo do voto do ministro relator o dizia com todas as letras. Ao silenciar sobre a junta médica, sobre os limites técnicos da carga horária terapêutica, sobre a exigência de PTS individualizado e sobre os requisitos do art. 10, § 13º, da lei dos planos, a ementa produziu um precedente amplo demais para o problema concreto que se apresentou ao Tribunal. Um precedente que não distingue o cuidado legítimo da exploração comercial do cuidado. Que não protege as crianças contra tratamentos clinicamente contraindicados. Que não orienta as famílias sobre os riscos dos protocolos intensivos. E que não oferece às operadoras nenhum mecanismo técnico reconhecido para questionar prescrições que contrariem a evidência científica.

A omissão sobre a junta médica é, nesse quadro, a mais sintomática. Ela suprime o único instrumento regulatório vigente que poderia compatibilizar a cobertura devida com a verificação técnica necessária, sem negar direitos, mas sem transformar a prescrição médica em cheque em branco. A ausência desse mecanismo no precedente agrava os riscos para os pacientes, para as famílias e para o sistema. E transforma a proteção conquistada no julgamento em vetor de uma mercantilização que o próprio STJ, se tivesse incorporado as balizas técnicas discutidas no julgamento, poderia ter contido.

O sistema de precedentes qualificados só cumpre sua promessa constitucional de segurança jurídica quando as ementas são tão completas quanto os debates que as precederam. O Tema 1.295 mostrou que, nesse aspecto, ainda há caminho a percorrer.

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Lei n. 9.656/1998, art. 10, §13º

RN ANS n. 424/2017 (junta médica)

RN ANS n. 465/2021 e 541/2022

Lei n. 12.764/2012; Lei n. 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão)

ADI 7.265/STF

EREsp n. 1.886.929/SP

Enunciado n. 109/FONAJUS

Parecer Técnico NATS/NEv-HSL (Hospital Sírio-Libanês)