O problema do plano de saúde não é o reajuste - é o contrato

I. O reajuste de 9,9% e o que os números não dizem

Em 8/5/26, a  ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar divulgou dados que rapidamente ganharam destaque na imprensa: os planos de saúde coletivos registraram reajuste médio anual de 9,9% nos dois primeiros meses de 2026, o menor índice em cinco anos. A informação chegou até O Globo, à Agência Brasil e a outros veículos com o tom de relativa tranquilidade - afinal, é a menor alta desde 2021.

O alívio, contudo, é ilusório. Em fevereiro de 2026, o IPCA acumulava alta de 3,81%. Um reajuste de 9,9% representa, portanto, mais que o dobro da inflação oficial. Mais grave do que esse distorção macroeconômica, porém, é a assimetria interna ao próprio setor: enquanto os planos com 30 ou mais vidas sofreram aumento médio de 8,71%, aqueles com até 29 beneficiários foram reajustados em 13,48%, quase três vezes e meia o IPCA do período.

Esse diferencial não é acidental. Ele revela o coração do problema que este artigo pretende endereçar: a maioria dos planos com número reduzido de beneficiários não é genuinamente coletiva. São contratos individuais revestidos da roupagem jurídica coletiva - os chamados "falsos coletivos" -, uma prática que libera as operadoras do controle regulatório da ANS e transfere ao consumidor um ônus que ele, juridicamente, não deveria suportar.

II. A arquitetura regulatória dos planos de saúde: individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão

Para compreender a fraude estrutural dos falsos coletivos, é indispensável revisitar a arquitetura regulatória da saúde suplementar. A lei 9.656/1998, com as alterações posteriores, e as resoluções normativas da ANS estabelecem três grandes modalidades contratuais: o plano individual ou familiar, o plano coletivo empresarial e o plano coletivo por adesão.

O plano individual ou familiar é celebrado diretamente entre o beneficiário e a operadora. Nessa modalidade, a ANS define anualmente o percentual máximo de reajuste, o que confere ao consumidor previsibilidade e proteção contra aumentos arbitrários. O cancelamento unilateral pela operadora é vedado, salvo nas hipóteses restritas previstas na lei.

Os planos coletivos, por sua vez, são contratados por pessoa jurídica - seja uma empresa empregadora (empresarial), seja uma associação de classe, sindicato ou entidade de caráter profissional (por adesão). Nesses contratos, o reajuste anual não é fixado pela ANS: ele decorre de livre negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante. A ANS apenas monitora a evolução dos preços para fins de prevenção de abusos.

Essa distinção tem consequência prática imensa: no plano individual, o consumidor tem teto de reajuste. No plano coletivo, não tem.

Essa diferença, concebida com fundamento na lógica atuarial - o coletivo dilui riscos, o que justificaria menor intervenção regulatória -, tornou-se um vetor de abuso sistêmico.

III. O fenômeno do falso coletivo: Origem, mecânica e finalidade

A quase extinção dos planos individuais no mercado brasileiro não foi obra do acaso. A partir dos anos 2000, as grandes operadoras reduziram progressivamente a oferta de planos individuais, incentivando a migração em massa para os planos coletivos.

O resultado foi uma transformação estrutural do mercado: segundo dados do IESS - Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, os planos coletivos saltaram de cerca de 6 milhões para mais de 37 milhões de beneficiários entre 2000 e 2025.

Hoje, 84% dos vínculos ativos no setor são de natureza coletiva.

Para absorver essa demanda sem a proteção da regulação individual, as operadoras estruturaram contratos coletivos destinados a famílias e indivíduos que, na prática, não guardam qualquer vínculo representativo com a pessoa jurídica estipulante.

A mecânica é simples: o consumidor constitui um CNPJ ou adere a uma associação de fachada apenas para poder contratar o plano, sem que haja qualquer relação de emprego, associação real ou finalidade coletiva subjacente. O rótulo muda; a essência permanece individual.

Essa prática foi identificada e reprimida pela RN ANS, que passou a exigir a comprovação do vínculo entre o beneficiário e a pessoa jurídica contratante, sob pena de equiparação ao plano individual ou familiar para todos os efeitos legais - incluindo rescisão e reajuste.

O enunciado 35 da 1ª Jornada de Direito de Saúde do CNJ consolidou esse entendimento no âmbito jurisdicional, que diz:

"Nos planos coletivos, contratados a partir da vigência da resolução normativa  195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em que não for comprovado o vínculo entre o consumidor e a pessoa jurídica contratante na forma da regulamentação da ANS, o tipo de contratação do consumidor cujo vínculo não for comprovado, deve ser considerado individual para efeitos de rescisão e reajuste, não se aplicando aos planos das empresas e entidades de autogestão."

Ocorre que, na prática, a RN não eliminou os falsos coletivos, apenas deslocou o problema para o judiciário, que passou a ser a arena de resolução de conflitos envolvendo consumidores que descobriram, muitas vezes após anos de pagamentos crescentes, que o contrato que assinaram não era o que parecia.

IV. A consolidação jurisprudencial: Do STJ aos tribunais estaduais

A tese do falso coletivo conta hoje com amparo jurisprudencial consolidado em múltiplas instâncias.

O STJ, em diversos precedentes, firmou o entendimento de que é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, ao possuir número diminuto de participantes com finalidade familiar, seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se os limites de reajuste estabelecidos pela ANS.

Nessa linha, o REsp 1.701.600/SP, julgado em março de 2018, foi paradigmático ao autorizar a reclassificação contratual com base na natureza fática do vínculo, e não em sua roupagem formal.

Mais recentemente, o REsp 2.060.050, julgado em abril de 2023, reforçou esse entendimento ao reconhecer que planos com reduzido número de beneficiários e finalidade familiar devem ser equiparados a planos individuais.

A 4ª turma do STJ, por sua vez, no AgInt no AREsp 1.430.929/SP, ratificou o mesmo posicionamento.

No plano dos reajustes por sinistralidade, o STJ estabeleceu, em abril de 2024, no REsp 2.065.976/SP, com relatoria da ministra Nancy Andrighi, que o reajuste fundado em sinistralidade somente é legítimo quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano.

Em outros termos: não basta invocar o argumento da sinistralidade - é preciso comprová-la com dados atuariais transparentes e verificáveis.

No âmbito do TJ/DFT - Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, a jurisprudência sobre falsos coletivos é igualmente consolidada.

O acórdão 1.834.563, julgado pela 3ª turma Cível em março de 2024, reconheceu expressamente a configuração do plano como falso coletivo e afastou os percentuais de reajuste aplicados pelos planos coletivos, determinando a observância dos índices da ANS para os planos individuais.

O acórdão 1.967.955, julgado pela 7ª turma Cível em fevereiro de 2025, reafirmou que a substituição dos índices abusivos pela variação autorizada pela ANS para planos individuais é a medida adequada, por tratar-se de indexador que reflete o custo geral dos serviços hospitalares e médicos.

A resolução normativa ANS é, aliás, o fundamento normativo central dessas decisões: ela dispõe expressamente que cabe às administradoras e operadoras verificar e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante e a condição de elegibilidade do beneficiário, sob pena de constituição de vínculo direto com a operadora, equiparando-se o contrato, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar.

V. Como identificar um falso coletivo: Elementos de verificação prática

A identificação de um falso coletivo não exige conhecimento técnico aprofundado. Há elementos objetivos que permitem ao beneficiário, com o auxílio de advogado especializado, verificar se seu contrato se enquadra nessa categoria.

O primeiro elemento é o número de beneficiários: contratos com menos de 30 vidas - especialmente aqueles com cinco ou menos beneficiários pertencentes ao mesmo núcleo familiar - são os mais suscetíveis à reclassificação, pois não há diluição real de risco atuarial.

O segundo é a natureza do vínculo associativo: se o beneficiário se associou a uma entidade de classe no mesmo dia em que contratou o plano, ou se não participa efetivamente das atividades da entidade estipulante, há forte indício de que o vínculo é fictício.

O terceiro é a ausência de transparência no cálculo do reajuste: se a operadora aplica índices de sinistralidade sem apresentar a memória de cálculo e a metodologia com pelo menos 30 dias de antecedência - como exige a própria ANS -, o aumento é tecnicamente impugnável, independentemente da natureza do contrato.

O quarto é a comparação histórica: se o reajuste anual acumulado no contrato coletivo supera sistematicamente o teto autorizado pela ANS para planos individuais no mesmo período, isso constitui elemento relevante para a ação revisional.

VI. O arcabouço normativo aplicável

A proteção jurídica do beneficiário nesses casos assenta-se em fundamentos normativos sólidos e convergentes.

A lei 9.656/1998 estabelece as regras gerais do contrato de plano de saúde, incluindo a vedação de rescisão unilateral e as hipóteses de portabilidade de carências.

O CDC  (lei 8.078/1990) aplica-se integralmente às relações de saúde suplementar, conforme a súmula 469 do STJ, o que importa a nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

A resolução normativa ANS 557/22 é o instrumento regulatório central para a caracterização do falso coletivo, ao exigir comprovação de vínculo e prever a equiparação ao plano individual como sanção pelo descumprimento.

O princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõe às operadoras o dever de transparência, lealdade e equilíbrio contratual.

Sua violação, no contexto dos falsos coletivos, fundamenta tanto a revisão dos reajustes quanto eventual pedido de indenização por danos morais, em razão da angústia e insegurança geradas ao beneficiário que vê seu plano tornar-se financeiramente insuportável.

VII. Conclusão: A pauta regulatória que ainda está em aberto

Os dados divulgados pela ANS em maio de 2026 sobre o reajuste médio de 9,9% nos planos coletivos merecem ser lidos com atenção crítica.

O número esconde uma clivagem importante: os contratos com até 29 beneficiários - justamente aqueles com maior probabilidade de serem falsos coletivos - sofreram reajuste médio de 13,48%, quase quatro pontos percentuais acima da média geral e mais de três vezes e meia a inflação oficial.

Enquanto 84% dos 53 milhões de vínculos de planos de saúde no Brasil são de natureza coletiva, e enquanto o setor registrou, em 2025, receitas totais de R$ 391,6 bilhões e lucro líquido de R$ 24,4 bilhões - o maior já registrado -, os beneficiários de planos que deveriam ser individuais continuam pagando reajustes que a lei não autoriza.

O Judiciário tem respondido com crescente consistência. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais, incluindo o TJ/DFT, é hoje suficientemente consolidada para amparar ações revisionais com perspectivas concretas de êxito.

A revisão retroativa dos reajustes abusivos e a restituição dos valores pagos a maior são remédios judiciais acessíveis ao beneficiário que busca assessoria especializada.

A questão central, contudo, não é o percentual do reajuste. É a natureza jurídica do contrato que o sustenta. Enquanto operadoras e administradoras puderem disfarçar de coletivo aquilo que é, na essência, individual, o problema estrutural permanecerá - e o consumidor continuará pagando por uma proteção regulatória que, formalmente, lhe foi retirada por um CNPJ.