Quando a Justiça interfere nos reajustes dos planos de saúde (e quando não interfere)

1. Introdução

O controle judicial dos reajustes de planos de saúde não é ilimitado nem arbitrário. A jurisprudência consolidada do STJ construiu um método de controle que parte da validade do reajuste em abstrato e se concentra na sua justificação em concreto: a pergunta decisiva não é se a operadora pode reajustar, mas se consegue demonstrar por que reajustou naquele percentual.

O tema ganha atualidade em 2026. A Agência Nacional de Saúde Suplementar fixou em 5,11% o teto para os planos individuais e familiares com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, ao passo que os contratos coletivos, que concentram a maior parte do mercado, seguem sem limite regulatório e registram índices sensivelmente superiores.

Tanto assim é que a própria agência incluiu a revisão das regras de reajuste dos coletivos em sua Agenda Regulatória 2026-2028, que tem como descrição do tema: “concluir o projeto de Aprimoramento das regras referentes a reajuste coletivo, já contempladas na Política de Preços e de Reajuste de forma a reduzir a assimetria de informação”.

O presente artigo sustenta que a intervenção judicial se legitima em quatro hipóteses: ausência de previsão contratual clara, afronta às normas regulatórias, percentual desprovido de base atuarial idônea e enquadramento artificial do contrato como coletivo.

Fora delas, a deferência à contratação e à regulação setorial é a solução juridicamente correta, e reconhecê-lo fortalece, e não enfraquece, a tutela do consumidor.

2. O marco normativo: Três espécies de reajuste e dois regimes de controle

A lei 9.656/1998 e a regulação da ANS distinguem, em linhas gerais, o reajuste anual por variação de custos, o reajuste por mudança de faixa etária e, nos contratos coletivos, o reajuste vinculado à sinistralidade do grupo. Cada espécie tem pressupostos próprios, e a confusão entre elas é, na prática forense, uma das fontes mais frequentes de cobranças indevidas.

Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual depende de autorização da ANS, nos termos do art. 4º, XVII, da lei 9.961/2000, e não pode superar o percentual máximo divulgado a cada ciclo. Nos coletivos, o regime é distinto. A resolução normativa 565/22 impõe o agrupamento dos contratos com menos de 30 beneficiários, que passam a receber índice único apurado pela operadora, e deixa os contratos maiores sujeitos à negociação entre operadora e pessoa jurídica contratante.

O reajuste por faixa etária, por sua vez, exige previsão contratual expressa das faixas e dos percentuais (art. 15 da lei 9.656/1998). Para os contratos firmados a partir de 2004, a resolução normativa 563/22 (antiga resolução normativa 63/03) fixou dez faixas, a última aos 59 anos. O art. 15, § 3º, do Estatuto da Pessoa Idosa completa o quadro ao vedar a cobrança diferenciada em razão da idade.

Sobre todo esse arcabouço incide o CDC, conforme a súmula 608 do STJ, ressalvados os planos de autogestão. São especialmente relevantes o dever de informação (art. 6º, III), a vedação à elevação de preço sem justa causa (art. 39, X) e a nulidade das cláusulas que permitam variação unilateral do preço (art. 51, X).

3. Quando o Judiciário interfere

O ponto de partida é o tema 952 do STJ (REsp 1.568.244/RJ, segunda seção, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14/12/16). A tese reconhece a validade do reajuste por faixa etária desde que:

(i) Haja previsão contratual;

(ii) Sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores;

(iii) Não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Em 2022, no tema 1016 (REsps 1.715.798/RS e 1.716.113/DF, relator ministro Paulo de Tarso Sanseverino), a segunda seção estendeu esses parâmetros aos planos coletivos e esclareceu que a variação acumulada prevista na resolução normativa 63/03 deve ser apurada pelo seu sentido matemático, e não pela soma simples dos percentuais de cada faixa.

Desses precedentes extrai-se a primeira hipótese de intervenção: a cláusula que não informa com clareza o critério do reajuste. Previsões genéricas, que remetem à variação de custos médico-hospitalares ou à sinistralidade sem definir fórmula, período de apuração e forma de demonstração, transferem à operadora o poder de fixar o preço unilateralmente, o que atrai a nulidade do art. 51, X, do CDC.

A segunda hipótese é a violação direta da regulação, como o reajuste aplicado aos planos individuais acima do teto da ANS ou a tabela etária que desrespeita os limites da resolução normativa. Aqui o controle é quase aritmético e raramente comporta controvérsia.

A terceira, e mais disputada, é a ausência de base atuarial. Nos coletivos, a sinistralidade é critério legítimo, mas não se presume. Cabe à operadora, que detém os dados de utilização e custo, apresentar a memória de cálculo que sustenta o percentual. A distribuição dinâmica do ônus da prova (art. 373, § 1º, do CPC) e a inversão prevista no art. 6º, VIII, do CDC convergem nesse sentido: exigir do beneficiário a prova de que os custos não subiram é exigir prova impossível. Quando a operadora não se desincumbe desse encargo, a jurisprudência tem substituído o índice aplicado pelo percentual divulgado pela ANS para os planos individuais, solução que se tornou referência por falta de parâmetro melhor.

A quarta hipótese é o chamado falso coletivo. São contratos formalmente coletivos, em geral empresariais de pequeno porte ou por adesão, que reúnem apenas membros de uma mesma família ou poucos vínculos sem efetiva relação com a pessoa jurídica. Nesses casos, os tribunais estaduais, com destaque para o TJ/SP, vêm reconhecendo a natureza materialmente individual ou familiar do vínculo e aplicando-lhe o regime correspondente, inclusive o teto anual da ANS. A premissa é a primazia da realidade contratual sobre o rótulo.

4. Quando o Judiciário não interfere

O mesmo tema 952 que autoriza o controle também o delimita. O reajuste por faixa etária não é, em si, discriminatório: ele traduz o mutualismo e a maior utilização dos serviços em idades avançadas. A pretensão de simplesmente afastar todo aumento etário, sem demonstrar a desproporção do percentual, contraria a orientação vinculante do STJ e tende ao insucesso.

Também não há espaço para intervenção quando o reajuste individual observa o teto da ANS e o aniversário contratual. O índice anual resulta de metodologia regulatória pública, e sua revisão judicial implicaria substituir a escolha técnica do regulador pela do juiz, o que a separação de funções desaconselha.

Nos coletivos empresariais de maior porte, com negociação efetiva entre operadora e empresa contratante, o reajuste por sinistralidade previsto em cláusula clara e acompanhado de demonstração atuarial é, em regra, legítimo. A jurisprudência do STJ reconhece que a correção pela sinistralidade preserva o equilíbrio econômico do contrato. O controle judicial, nesses casos, limita-se à verificação da prova apresentada e não autoriza a imposição automática do índice dos planos individuais.

Nos planos de autogestão, a inaplicabilidade do CDC, reafirmada no tema 1.016, reduz o espaço de revisão ao regime do CC, à boa-fé objetiva e às normas regulatórias. E, nos contratos anteriores a 1999 não adaptados, a regra de reajuste é a do próprio contrato, conforme reconhecido pelo STF no tema 123 (RE 948.634/RS), o que não impede o controle da clareza da cláusula à luz do CDC.

Há, por fim, um limite processual. A revisão de percentual depende de prova, frequentemente pericial atuarial. A petição que se limita a comparar o índice aplicado com o teto dos individuais, sem enfrentar a natureza do contrato e sem requerer a exibição da memória de cálculo, transfere ao juiz uma tarefa que o processo não o habilitou a cumprir.

5. Considerações finais

A interferência judicial nos reajustes de planos de saúde obedece a um critério reconhecível: o Judiciário não fixa preços, mas exige que o preço seja justificado. Onde a cláusula é clara, a regulação é observada e a operadora demonstra a base atuarial do percentual, a intervenção carece de fundamento.

Onde falta qualquer desses elementos, ou onde o rótulo coletivo encobre uma relação materialmente familiar, a revisão é não apenas possível como exigida pelo sistema de proteção ao consumidor.

E isso ocorre em quase 80% dos contratos hoje celebrados.

A eventual reforma das regras dos coletivos, anunciada pela ANS, poderá reduzir a assimetria informacional que hoje alimenta boa parte do contencioso. Até lá, a transparência do cálculo continuará sendo o eixo em torno do qual se decide a legitimidade do reajuste.