Plano de saúde: Quando a taxa de equipamento é abusiva?

A contratação de um plano de saúde tem como finalidade garantir ao beneficiário o acesso à assistência médica contratada, contudo, ainda são frequentes as situações em que o consumidor, mesmo diante de um exame regularmente solicitado e autorizado pela operadora, é surpreendido, no momento do atendimento, com a cobrança de valores adicionais, normalmente apresentados como “taxa de manutenção”, “taxa de utilização”, “locação” ou “aluguel de equipamento”, criando uma situação em que, embora o procedimento esteja coberto, sua realização acaba condicionada ao pagamento particular de uma quantia que, muitas vezes, sequer foi previamente informada ao consumidor.

A análise dessa problemática exige a observância da lei 9.656/1998, bem como do CDC, especialmente porque a cobertura contratada não pode ser interpretada de maneira meramente formal, permitindo que o plano reconheça determinado exame como coberto e, ao mesmo tempo, transfira ao paciente o custo de um equipamento indispensável para que o próprio procedimento possa ser realizado, pois, se o equipamento é necessário para a execução do exame, não parece razoável separar uma coisa da outra apenas para justificar uma cobrança adicional. O ponto central da discussão está justamente na natureza dessa cobrança, pois não se pode afirmar que toda e qualquer participação financeira do beneficiário seja abusiva, uma vez que existem contratos que estabelecem coparticipação ou franquia, desde que haja previsão contratual e informação adequada ao consumidor, contudo, a situação é diferente quando o hospital ou a clínica exige uma cobrança específica pelo uso ou manutenção do equipamento necessário para a realização do exame, principalmente quando esse equipamento não representa um serviço adicional ou facultativo, mas sim um instrumento essencial à própria execução do procedimento.

Para compreender melhor essa situação, imagine-se o paciente que recebe indicação médica para realizar um exame destinado à investigação ou acompanhamento de uma suspeita de glaucoma e procura estabelecimento integrante da rede credenciada, sendo informado de que o exame possui cobertura pelo plano de saúde, porém, no momento do atendimento, é surpreendido com a informação de que deverá pagar determinado valor denominado “taxa de manutenção do equipamento”, utilizando-se, muitas vezes, como justificativa o fato de o plano possuir coparticipação.

Ora, surge, então, uma questão bastante objetiva: se o exame é coberto pelo plano de saúde, pode o paciente ser obrigado a pagar separadamente pelo equipamento sem o qual o exame sequer pode ser realizado?

E, ainda, fica outro questionamento: se a manutenção do equipamento é necessária para o seu uso e o equipamento pertence ao hospital, por que esse custo é cobrado do paciente, se o equipamento não lhe pertence?

A resposta para esses questionamentos passa, necessariamente, pela análise do que efetivamente está sendo cobrado, pois uma coisa é a coparticipação regularmente prevista no contrato do plano de saúde e outra, completamente diferente, é a cobrança pelo uso ou manutenção de um equipamento pertencente ao próprio estabelecimento e indispensável para a realização do exame, não sendo razoável tratar situações distintas como se possuíssem a mesma natureza apenas porque, ao final, ambas resultam em algum pagamento pelo consumidor.

A coparticipação constitui uma forma de participação financeira do beneficiário nas despesas decorrentes da utilização do plano e, quando regularmente prevista, pode ser exigida, contudo, isso não significa que qualquer valor cobrado do paciente possa ser automaticamente tratado como coparticipação, especialmente quando a cobrança parte diretamente do estabelecimento de saúde e possui como justificativa específica a manutenção ou utilização de determinado equipamento.

Ademais, nos planos de saúde empresariais, é comum que os valores referentes à coparticipação sejam posteriormente cobrados do beneficiário, inclusive mediante desconto em folha de pagamento, conforme as condições estabelecidas no contrato, de modo que, quando o hospital exige diretamente do paciente uma quantia denominada “taxa de manutenção” ou “aluguel de equipamento”, é necessário verificar se esse valor corresponde, de fato, à coparticipação contratada ou se constitui uma cobrança realizada pelo próprio prestador para custear parte da estrutura utilizada na realização do exame. No caso da chamada “taxa de manutenção”, a situação merece ainda mais atenção, pois a manutenção do equipamento é consequência natural de sua utilização e necessária para que ele continue sendo utilizado pelo próprio estabelecimento, não havendo qualquer relação do paciente com a propriedade ou conservação daquele bem, uma vez que ele não escolheu o equipamento, não é seu proprietário, não possui responsabilidade por sua manutenção e somente o utilizará porque o hospital determinou que aquele instrumento é necessário para a realização do exame.

É evidente que equipamentos médicos possuem custos de aquisição, manutenção, conservação e substituição, contudo, esses gastos fazem parte da própria estrutura necessária para a prestação do serviço, assim como tantos outros custos suportados pelo estabelecimento para que consiga exercer sua atividade, sendo questionável transferir especificamente ao paciente o custo de manutenção de um equipamento indispensável à realização de um exame que já foi reconhecido como coberto.

Ora, admitir esse tipo de cobrança sem qualquer análise significaria permitir que o exame fosse considerado coberto, mas que os instrumentos necessários para sua realização fossem cobrados separadamente, de modo que, seguindo essa lógica, seria possível reconhecer a cobertura do procedimento e transferir ao paciente, individualmente, os custos necessários para que o hospital consiga executá-lo, o que acabaria por tornar a própria cobertura sem utilidade prática.

Nesse sentido, o CDC assegura, em seu art. 6º, III, o direito à informação adequada e clara, enquanto o art. 39, V, veda a exigência de vantagem manifestamente excessiva, devendo ser observado, ainda, o art. 51, IV, que considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, de modo que não basta informar ao paciente que o exame possui cobertura, sendo necessário que eventual cobrança adicional esteja devidamente esclarecida e possua fundamento contratual.

A situação se torna ainda mais grave quando o consumidor somente toma conhecimento da cobrança no momento da realização do exame, pois já se encontra no estabelecimento e necessita do procedimento, sendo colocado diante da escolha entre pagar o valor exigido ou simplesmente não realizar o exame, o que demonstra que não existe, na prática, liberdade para decidir sobre a contratação daquele suposto serviço adicional.

O STJ, embora não tenha analisado especificamente a cobrança de taxa de manutenção de equipamento em exame ambulatorial, já enfrentou situação que apresenta fundamento relevante para essa discussão. No julgamento do REsp 2.017.759/MS, a terceira turma analisou a cobertura de insumos necessários ao tratamento realizado em regime de home care, reconhecendo que a assistência não poderia ser esvaziada pela exclusão dos elementos indispensáveis à sua efetiva prestação.

Embora se trate de situação diferente, a lógica pode ser utilizada para compreender a problemática aqui discutida, pois, se determinado serviço possui cobertura, mas o consumidor precisa pagar separadamente pelo elemento indispensável para que ele seja executado, corre-se o risco de reconhecer um direito que, na prática, não pode ser plenamente exercido.

Por outro lado, não se pode afirmar que toda cobrança realizada nessas circunstâncias será automaticamente abusiva, pois, havendo coparticipação expressamente prevista no contrato, informação adequada ao consumidor ou tratando-se de serviço efetivamente distinto e facultativo, a conclusão poderá ser diferente, razão pela qual a análise deve considerar o contrato, a natureza do valor exigido e a finalidade da cobrança.

Assim, quando o hospital reconhece que determinado exame está coberto pelo plano de saúde, mas exige do paciente uma taxa pelo equipamento indispensável à sua realização, há fundamento para sustentar a abusividade da cobrança quando não houver previsão contratual clara que a justifique ou quando o valor representar, na prática, a transferência de um custo necessário à própria prestação do serviço.

Desse modo, considerando que a legitimidade da cobrança não está no nome utilizado pelo hospital, mas na sua origem e natureza, deve-se analisar cada caso concreto, preservando a possibilidade de cobrança da coparticipação regularmente contratada, sem permitir, contudo, que essa previsão seja utilizada como justificativa para transferir ao paciente custos que pertencem à própria estrutura necessária para a realização do exame, sob pena de se reconhecer a cobertura do procedimento e, ao mesmo tempo, impedir que o consumidor efetivamente usufrua dela sem realizar um novo pagamento.