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Plano de saúde

Plano de saúde pode negar cobertura de cirurgia fora do rol da ANS

Juíza considerou que não vislumbra a caracterização de conduta ilícita pelo plano de saúde.

quarta-feira, 6 de maio de 2020

Operadora pode negar cobertura de cirurgia abdominal que não seja consequente de obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago. Decisão é da juíza leiga Laís Liberato de Mattos Varão, do 11º VSJE do Consumidor da Bahia, ao constatar que não vislumbra a caracterização de conduta ilícita pelo plano de saúde.

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A mulher alegou ser beneficiária do plano de saúde que negou autorização para cirurgia dermolipectomia indicada pelo seu médico, requerendo a obrigação de fazer na autorização e custeio do procedimento.

A operadora, por sua vez, sustentou que não havia possibilidade de cobertura do procedimento pleiteado.

Ao analisar o caso, a juíza constatou que a negativa da operadora em arcar com o procedimento revela-se legítima, tendo em vista a que a indicação de dermolipectomia guarda pertinência técnica com o quadro clínico descrito em relatório médico.

"Não identificamos nos documentos anexados as condições estipuladas na DUT para cobertura obrigatória, quais sejam a presença de abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago."

Sendo assim, indeferiu o pedido da mulher por constatar que não vislumbra a caracterização de conduta ilícita pelo plano de saúde.

O escritório Rueda & Rueda Advogados atua pela operadora.

Veja a sentença.

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Por: Redação do Migalhas

Atualizado em: 6/5/2020 18:59