domingo, 18 de abril de 2021

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Plano de saúde

Plano de saúde não é obrigado a atender cliente que atingiu limite de procedimentos

Além de atingir o número de exames previsto em contrato, o homem não se enquadrou em situação de urgência ou emergência.

quinta-feira, 7 de maio de 2020

Plano de saúde não precisa cobrir exame de homem que atingiu número máximo de procedimentos previsto em contrato e não se enquadrou em situação de urgência ou emergência. Decisão é da juíza de Direito Sabrina Smith Chaves, do 9º JEC de Natal/RN.

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O homem sustentou que teria que realizar ultrassonografia abdominal negada pelo plano de saúde, uma vez que teria atingido a limitação estabelecida no contrato não adaptado.

A empresa, por sua vez, alegou que embora a ANS preveja que o tipo do exame pleiteado pelo é obrigatório, só deve ser aplicado aos contratos adaptados após a lei 9.656/98, que não seria o caso.

Ao analisar os documentos, a juíza entendeu que o homem já havia utilizado todos os exames previstos no contrato, não tendo adaptado seu plano quando teve oportunidade e, ainda, não havia demonstração de que estaria enquadrado em situação de urgência ou emergência.

"Muito embora tenhamos já firmado o entendimento seguindo a linha jurisprudencial majoritária, de que somente o médico assistente sabe o que é melhor para seu paciente, é certo também que deve haver demonstração cabal de que o procedimento está sendo solicitado em virtude do autor está enquadrado em alguma situação de urgência ou emergência, não tendo cuidado em comprovar tal fato, motivo pelo qual indefiro os pedido de obrigação de fazer."

Diante disso, indeferiu também o pedido de indenização por danos morais, uma vez que a situação descrita não seria capaz de respaldar a pretensão indenizatória postulada.

O escritório Rueda & Rueda Advogados atua pela operadora.

Veja a decisão.

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Por: Redação do Migalhas

Atualizado em: 7/5/2020 17:34

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