quinta-feira, 2 de julho de 2020

ISSN 1983-392X

Operadora de saúde

Plano de saúde deve garantir tratamento especializado na cidade em que reside criança autista

Criança consultou médicos fora da cobertura do plano pois a operadora não disponibilizava de profissionais especializados.

quarta-feira, 3 de junho de 2020

Plano de saúde deve garantir tratamento com profissionais especializados na cidade em que reside criança com autismo, além de reembolsar consultas fora da rede credenciada por ausência de tais profissionais. Decisão é do juiz de Direito Eduardo de França Helene, da 4ª vara Cível de São José dos Campos/SP.

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Foi impetrada ação alegando que a criança foi diagnosticada com autismo e que a operadora teria autorizado tratamento em outra cidade com profissionais não qualificados ao que a criança necessitaria.

Sustentou que, feita consulta com médica especializada, foram prescritas sessões semanais de psicóloga, acompanhante terapêutico, pedagogo na escola, psicologia no domicílio ou consultório, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional, com especializações específicas.

Assim, solicitou a cobertura das consultas prescritas em sua cidade e o reembolso de profissionais especializados que consultou.

A operadora de saúde, por sua vez, afirmou que os tratamentos requeridos já teriam sido autorizados na rede credenciada, inclusive pelo método ABA, não tendo razão para o autor ingressar com a ação. Sustentou, ainda, que não teria o autor direito, segundo contrato, de tratamento domiciliar e acompanhamento escolar.

Garantia de tratamento

O juiz considerou que se o autismo está inserido no catálogo internacional de doenças, o respectivo tratamento deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde sem limitação do número de sessões, nos exatos termos da prescrição médica.

“Não é razoável, nem proporcional, exigir que o autor se desloque para outra cidade várias vezes por semana, sob pena de, praticamente, inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento.”

De acordo com o magistrado, a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, que atendam na cidade em que a criança residente. 

Assim, julgou procedente a ação para condenar o plano de saúde a garantir os tratamentos médicos prescritos sem limitação de sessões e consultas e, na impossibilidade de fornecimento pela rede credenciada, ficará obrigada ao ressarcimento previamente noticiados pelo autor, bem como ao ressarcimento referente às sessões posteriores à prescrição médica.

O advogado Hebert Resende Bias atua pela criança.

Confira a sentença.

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