Plano deve garantir atendimento em hospital não credenciado a paciente

Plano de saúde é obrigado a garantir atendimento a paciente em hospital não pertencente à nova rede credenciada. Decisão é da 4ª câmara de Direito Privado do TJ/SP, que considerou que a alienação da carteira de beneficiários de uma operadora de saúde não pode impor aos seus beneficiários redução de padrão de atendimento, devendo a operadora adquirente garantir nível equivalente de atendimento.

(Imagem: Freepik)

No caso a paciente alegou que um plano de saúde comprou a carteira da operadora que era beneficiária, e descontinuou o atendimento de muitos hospitais e laboratórios.

Assim, a mulher, com diagnóstico de nódulo pulmonar em crescimento, após verificar que não tinha opções dentro da rede credenciada de atendimento especializado no mesmo nível a que tinha acesso antes da alienação da carteira, buscou o Judiciário para garantir o seu direito de continuar o tratamento no mesmo hospital em que já era atendida.

Embora a paciente tenha conseguido liminar para garantir a cobertura de sua cirurgia dentro de um determinado hospital, a juíza, em primeiro grau, entendeu por julgar a ação improcedente, uma vez que concluiu que a operadora de saúde adquirente substituiu a rede credenciada.

A desembargadora relatora, Marcia Dalla Déa Barone, explicou que, nos termos de resolução normativa da ANS consta expressamente que, ante a alienação da carteira, de forma total ou parcial, os beneficiários devem ser mantidos nas mesmas condições vigentes dos contratos sem restrições de direitos ou prejuízos.

A magistrada discorreu, ainda, que a lei 9.656/98 estabeleceu que a operadora que efetuou a compra das carteiras dos segurados, mesmo que não se qualifique como sucessora, tem o dever de manter integralmente as condições previstas no contrato com o intuito de evitar prejuízos aos segurados.

"Assim, com a devida vênia do entendimento do juízo sentenciante, cristalina a responsabilidade das requeridas na continuidade da prestação de serviços de saúde que vinha sendo efetuada."

De forma unânime, os desembargadores reformaram a sentença e deram provimento ao recurso, para garantir que a paciente tenha acesso aos hospitais a que tinha direito a atendimento antes da alienação da carteira pelo antigo plano.

Para Léo Rosenbaum e Fernanda Glezer Szpiz, sócios do Rosenbaum Advogados Associados, escritório especializado no Direito à saúde, e patronos da paciente, decisões como essa "são essenciais para garantir que o beneficiário de plano de saúde seja protegido das abusividades que por vezes são praticadas pelos planos de saúde, que podem vir a colocar os beneficiários em extrema desvantagem ou até mesmo em situações de risco de vida".