Convênio deve custear cirurgia robótica a paciente com problema renal

Plano de saúde deverá cobrir cirurgia robótica de conveniado. Decisão é do juiz de Direito Nehemias de Moura Tenório, da 21ª vara Cível de Recife/PB, que destacou a possibilidade de danos irreparáveis caso a cirurgia não seja realizada.

O paciente foi diagnosticado com estenose atrófica de ureter esquerdo (estreitamento do ureter), infecção urinária e re-estenose de JUP. O médico indicou a realização de pieloplastia laparoscópica unilateral, para remover a obstrução e restaurar fluxo de urina, e a colocação de cateter via cirurgia robótica. 

Segundo o profissional, a técnica é essencial por reduzir riscos de complicações, permitir a rápida recuperação e preservar funções vitais.

O plano de saúde, entretanto, negou a cobertura do procedimento, sob a justificativa de que a cirurgia não está no rol da ANS.

O beneficiário, então, ajuizou ação contra o convênio, destacando a urgência na realização do procedimento devido ao risco de comprometimento do funcionamento renal.

Ao analisar o caso, o juiz verificou a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência constantes do art. 300 do CPC. 

O magistrado considerou que laudo médico anexado aos autos confirmou a necessidade e urgência dos procedimentos para desobstrução renal, alertando para o risco de infecção urinária resistente e perda da função do órgão.

“A necessidade da realização dos procedimentos pela via robótica, bem como a urgência foram ratificados pelo médico após a negativa da seguradora de saúde ré, conforme se verifica do segundo laudo juntado sob o id. 177561372. O perigo de dano ressoa, pois, flagrante.”

O juiz também ressaltou que a negativa da cobertura pelo plano de saúde, baseada na ausência do procedimento no rol da ANS, não se sustenta após a edição da lei 14.454/22, que alterou a lei 9.656/98.

Ademais, afirmou que o plano de saúde não pode limitar sua responsabilidade aos eventos cobertos contratualmente se a doença não responde a procedimento considerado "conservador". 

Também destacou que, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais benéfico ao consumidor.

Assim, concluiu que a exclusão de um tratamento mais moderno e indicado pelo médico é considerada abusiva e esvazia a função social do contrato.

Ao final, o juiz concedeu a tutela provisória de urgência e ordenou que o plano de saúde autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos robóticos no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. 

O paciente é representado pelo escritório TSA | Tenorio da Silva Advocacia.

• Processo: 0083013-20.2024.8.17.2001