Plano deve custear tratamento completo para paciente com diabetes

Em decisão liminar, a 2ª vara Cível de Natal/RN determinou que um plano de saúde forneça, no prazo de 24 horas, todos os medicamentos e insumos prescritos a uma paciente com diabetes tipo 1, sob pena de multa diária e bloqueio judicial de valores. O juiz de Direito Paulo Sérgio da Silva Lima reconheceu a urgência do tratamento e considerou abusiva a negativa da operadora, ressaltando que a recusa põe em risco a saúde e a vida da beneficiária.

Entenda o caso

A autora é portadora de diabetes mellitus tipo 1 há 14 anos. Segundo os autos, apesar do uso contínuo de insulinas fornecidas pelo SUS e outras adquiridas de forma particular, a paciente não conseguiu estabilizar os níveis glicêmicos, sofrendo episódios graves de hipoglicemia e hiperglicemia, inclusive com fratura em decorrência de queda.

Diante desse histórico, a endocrinologista responsável prescreveu, em caráter de urgência, o uso de insulinas análogas de nova geração e equipamentos de monitoramento contínuo de glicose. A solicitação foi formalmente apresentada à operadora de saúde, mas teve cobertura negada sob o argumento de que os itens requeridos não constavam no rol da ANS e não atendiam às diretrizes de utilização.

A beneficiária do plano alegou que a negativa é infundada, desconsidera a recomendação médica e compromete gravemente sua integridade física.

 

Necessidade médica

Ao analisar o pedido, o juiz entendeu que estavam presentes os requisitos legais para concessão da liminar: a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável. Destacou que a paciente contratou o plano justamente para ter respaldo em situações de necessidade médica e que, diante da negativa, viu-se desamparada em momento crítico.

"É de se notar que estamos diante de uma relação de consumo, de modo que se faz mister acautelar-se contra possíveis abusos praticados pelos fornecedores de serviços em face do consumidor hipossuficiente(...) Há de se albergar os direitos de consumidores desvalidos, tendo sempre em mira o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana."

O magistrado ressaltou que, em contratos de consumo, cláusulas que limitam direitos essenciais do consumidor, como o acesso a tratamentos prescritos, não podem prevalecer. Também frisou que cabe ao profissional de saúde, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado, sobretudo em casos de comprovada urgência clínica.

"Em contratos de consumo, como se afigura o ora analisado, não se pode admitir cláusulas restritivas de direito que desvirtuem a finalidade do contrato a que se propôs a demandada, no sentido de excluir o fornecimento de medicamento prescrito pela médica da paciente, porquanto se configura parte essencial do tratamento necessário aos cuidados da sua saúde."

Além disso, a decisão citou precedentes do TJ/RN que reconhecem a obrigação dos planos de saúde de garantir terapias essenciais, mesmo que não previstas no rol da ANS, desde que fundamentadas por prescrição médica idônea.

Diante disso, foi determinada a autorização e o custeio integral do tratamento, conforme prescrito, no prazo de 24 horas. O não cumprimento acarretará multa diária de R$ 500, limitada ao valor da causa. 

Em caso de descumprimento, o juiz autorizou ainda o bloqueio de valores por meio do sistema SISBAJUD, suficientes para garantir a continuidade do tratamento pelo período de seis meses.

O escritório Duarte e Almeida Advogados atua pela beneficiária.

• Processo: 0833957-85.2025.8.20.5001

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