Seguradora não prova fraude em reembolsos e reativará plano de idosa

Seguradora deverá restabelecer plano de saúde de beneficiária idosa que teve contrato cancelado unilateralmente sob acusação de fraude. A decisão é do juiz de Direito Claudio Antonio Marquesi, da 24ª vara Cível de São Paulo/SP, que considerou não haver comprovação de má-fé.

A beneficiária relatou que realizava tratamento oftalmológico com médico particular e, por dificuldades com o uso de tecnologias, autorizava a clínica a solicitar os reembolsos diretamente à operadora.

Afirmou ter sido surpreendida com o cancelamento do plano sob a acusação de reembolsos fraudulentos, embora todos os procedimentos tenham sido efetivamente realizados e pagos.

Em defesa, a operadora confirmou o vínculo contratual, mas afirmou ter rescindido o plano por justa causa.

Segundo a empresa, a beneficiária teria solicitado reembolsos sem desembolso prévio e compartilhado sua senha de acesso com terceiros, o que violaria deveres de lealdade e veracidade.

(Imagem: Freepik)

Operadora deve restabelecer plano cancelado unilateralmente sob a alegação de fraude.(Imagem: Freepik)

Ao analisar o caso, o magistrado destacou que os laudos médicos comprovaram a realização dos procedimentos e que a beneficiária chegou a pagar mais de uma vez pelos serviços, o que, segundo ele, reforçou a ausência de dolo.

Nesse sentido, observou que "a configuração de fraude exige a presença de dolo, entendido como a intenção de enganar ou obter vantagem indevida”, o que entendeu não ter ocorrido.

Além disso, o juiz citou jurisprudências do TJ/SP e do STJ, reforçando que a rescisão unilateral de plano de saúde por suposta fraude não comprovada é abusiva, especialmente em situações que envolvem beneficiários em tratamento contínuo.

Também ressaltou que a beneficiária está protegida pelo Estatuto do Idoso e que a lei 9.656/98 proíbe o cancelamento de planos no contexto do caso.

Diante disso, declarou nula a rescisão contratual e determinou o restabelecimento do plano de saúde nas mesmas condições anteriores.

O escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde atua pela beneficiária.