Plano de saúde é condenado por negar custeio de materiais cirúrgicos

O juiz Ricardo Guimarães Luiz Ennes, da Central de Agilização Processual do TJ/PE, condenou a Unimed Recife a custear integralmente cirurgia de artroplastia e artroscopia da ATM bilateral, além de pagar R$ 10 mil em danos morais a beneficiário que teve materiais cirúrgicos indevidamente negados pela operadora. 

A sentença também confirmou a liminar anteriormente concedida. 

O caso

O paciente, que já havia realizado cirurgia ortognática e passou a sofrer com dores crônicas na articulação temporomandibular, teve indicação médica para novo procedimento, incluindo uso de dois kits de artroscopia. 

O plano autorizou a cirurgia, mas recusou os materiais solicitados, alegando que não seriam necessários ao procedimento. 

A prova pericial afastou essa justificativa. A odontóloga nomeada pelo juízo afirmou que os kits eram “inerentes ao procedimento”, pois a artroplastia seria realizada de forma fechada, com uso de artroscópio. 

O próprio relatório cirúrgico, realizado após a liminar, registrou a utilização dos equipamentos negados. 

Abusividade e dano moral

Com base no laudo, o magistrado concluiu que a recusa do plano foi abusiva, violando o CDC ao restringir material essencial ao tratamento. 

Citou ainda jurisprudência do TJ/PE que considera ilícita a negativa de materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente. 

O juiz destacou que a recusa agravou a situação de aflição do paciente, caracterizando dano moral in re ipsa, e fixou a indenização em R$ 10 mil, aplicando o método bifásico. 

O escritório Guedes & Ramos Advogados Associados atua no caso.

• Processo: 0019528-91.2021.8.17.2990

Leia aqui a sentença.