STJ: Plano que não indicou prestador deve fazer reembolso integral

A 3ª turma do STJ decidiu que plano de saúde que não indicou prestador da rede credenciada apto a realizar atendimento deve reembolsar integralmente despesas de beneficiário. Para o colegiado, se assim não for, a operadora pode incorrer em infração de natureza assistencial.

O STJ analisou o dever da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente as despesas assumidas pelo beneficiário com tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, ressaltou que no julgamento do EARESp 1.459.849, julgado na 2ª seção, ao interpretar o art. 12, concluiu que a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou urgência sempre que inviabilizada pelas circunstâncias e a utilização da rede própria, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto na data do evento.

Segundo a ministra, no caso concreto, houve omissão da operadora em indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento, fazendo jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

A ministra ressaltou que há distinção deste caso concreto com o julgado pela 2ª seção.

Assim, desproveu o recurso.

• Processo: REsp 1.990.471