Plano é dispensado de reembolsar despesas médicas fora de rede credenciada se procedimento não era urgente

Operadora de plano de saúde não deve reembolsar procedimento cirúrgico realizado por especialista não conveniado, decide STJ. A 2ª seção manteve acórdão que negou o reembolso, em julgamento nesta quarta-feira, 14.

O juízo de 1º grau considerou que não foi demonstrada situação de urgência ou emergência, bem como que havia profissional credenciado apto, de modo que a rede ofertada pelo plano de saúde era suficiente para tratar o demandante. Ainda assim, concluiu ser devido o reembolso, limitado à tabela do plano, mesmo que a opção pela utilização de serviço não credenciado tenha ocorrido por, em tese, maior nível de excelência.

No STJ, a 4ª turma observou que não houve, no caso, qualquer excepcionalidade a demonstrar a necessidade de utilização de serviços não conveniados; e que a jurisprudência da Corte é no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede conveniada somente é admitido em casos excepcionais.

Relator de embargos contra esta decisão, o ministro Marco Aurélio Bellizze também destacou que, no caso, o tratamento não era de urgência ou emergência e a rede credenciada do plano, ainda que não tivesse o mesmo nível de excelência, era suficiente para tratar o beneficiário.

Dessa forma, afirmou S. Exa., “não era caso de se determinar o reembolso de despesas correlatas por completa ausência de previsão”.

A decisão do colegiado foi por maioria de votos, vencidos os ministros Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Raul Araújo e Sanseverino, que acolhiam os embargos para determinar o reembolso pelo plano.

• Processo: EAREsp 1.459.849