TJ/SP: Plano deve reembolsar cirurgia feita fora de rede credenciada

O TJ/SP manteve sentença que condenou operadora de plano de saúde a reembolsar despesas hospitalares, realizadas em cirurgia bucomaxilofacial fora da rede credenciada. O colegiado entendeu que, embora o contrato exija comprovação do pagamento, não há previsão de forma específica, sendo abusiva a recusa baseada na ausência de comprovante bancário, quando outros documentos idôneos comprovam o desembolso.

Entenda o caso

O autor ajuizou ação para obter o reembolso de despesas decorrentes de cirurgia realizada fora da rede credenciada, com base na cláusula de livre escolha prevista no contrato.

A sentença julgou procedente o pedido e condenou a operadora ao reembolso das despesas hospitalares, incluindo órteses, próteses e materiais especiais, observados os limites contratuais.

Em apelação, a operadora sustentou ausência de comprovação do pagamento, alegando que não foram apresentados comprovantes bancários ou recibos idôneos, especialmente em relação a parte dos valores. Defendeu que o reembolso deve observar estritamente as regras contratuais e que, por se tratar de atendimento fora da rede, não haveria direito à restituição integral.

Pediu, assim, a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos parâmetros do contrato.

Exigência não prevista em contrato afasta negativa de reembolso

Ao analisar o recurso, a relatora, desembargadora Inah de Lemos e Silva Machado, destacou que o procedimento cirúrgico havia sido previamente autorizado pela operadora e que o beneficiário exerceu regularmente a prerrogativa contratual de livre escolha mediante reembolso.

Segundo a magistrada, o contrato condiciona o reembolso à comprovação do pagamento, mas não exige forma específica para essa demonstração. No caso, o autor apresentou notas fiscais, boletos e comprovantes de quitação emitidos pelo hospital, documentos considerados suficientes para evidenciar o desembolso. 

A relatora ressaltou que a operadora criou exigência formal não prevista — apresentação de comprovante bancário específico —, o que configura interpretação restritiva incompatível com contratos de adesão e com as normas do CDC. 

Também observou que não houve impugnação técnica quanto aos materiais utilizados nem requerimento de prova pericial, sendo suficientes os relatórios médicos apresentados. A tentativa de afastar o reembolso com base em questionamentos genéricos, sem respaldo técnico, foi considerada inadequada. 

Diante desse cenário, concluiu que o conjunto probatório demonstra a autorização do procedimento, a realização da cirurgia fora da rede por livre escolha e a efetiva comprovação das despesas, razão pela qual deve ser mantido o direito ao reembolso. 

Por unanimidade, o colegiado negou provimento ao recurso e manteve integralmente a sentença, com majoração dos honorários advocatícios em grau recursal. 

O escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde atua no caso.

• Processo: 1099062-50.2024.8.26.0100

Leia o acórdão.