Sem prova de fraude, TJ/SP manda restabelecer plano de saúde cancelado

A 4ª câmara de Direito Privado do TJ/SP determinou o restabelecimento de plano de saúde cancelado por suposta fraude em reembolsos, ao entender que não houve comprovação de má-fé da beneficiária nem respeito ao devido processo, como notificação prévia e apuração administrativa.

Para o colegiado, a mera suspeita, especialmente em casos de “reembolso assistido”, não autoriza a rescisão unilateral, ainda mais diante da condição da paciente, idosa e em tratamento contínuo.

Entenda o caso

Segundo consta dos autos, a beneficiária realizava tratamento oftalmológico com médico particular e, em razão de dificuldades com o uso de tecnologias, autorizava a clínica a solicitar os reembolsos diretamente à operadora.

Ela foi surpreendida com o cancelamento do plano sob a acusação de reembolsos fraudulentos, embora os procedimentos médicos tenham sido efetivamente realizados, com posterior pagamento à clínica responsável.

Em 1ª instância, o juízo declarou nula a rescisão contratual e determinou o restabelecimento imediato do plano nas mesmas condições.

Ao recorrer, a operadora sustentou que a autora teria participado de fraude, com pedidos de reembolso indevidos, uso de documentação adulterada e delegação do procedimento a terceiros.

Em contrarrazões, a beneficiária negou a prática ilícita e reiterou a regularidade dos atendimentos médicos.

Ausência de prova de fraude invalida rescisão

Ao analisar o caso, o relator, desembargador Carlos Castilho Aguiar França, concluiu que não houve comprovação de má-fé da beneficiária. Segundo destacou, a prática de “reembolso assistido”, embora inadmissível, não implica, por si só, participação dolosa do consumidor.

Os documentos dos autos demonstram a realização dos procedimentos médicos e o pagamento posterior dos serviços, afastando a intenção de obtenção de vantagem indevida. Para o relator, a configuração de fraude exige a presença de dolo, o que não se verificou no caso concreto

No voto, destacou-se ainda que, em se tratando de relação de consumo, cabia à operadora comprovar a ocorrência de fraude, ônus do qual não se desincumbiu. Soma-se a isso a ausência de prova de notificação prévia e de instauração de processo administrativo, o que inviabiliza a rescisão contratual.

Também foi considerada a condição da autora, idosa de 82 anos e em tratamento contínuo, hipótese em que a lei Lei 9.656/98 veda a rescisão unilateral do plano.

Diante disso, a 4ª câmara de Direito Privado do TJ/SP concluiu que a mera suspeita de fraude, especialmente em hipóteses de reembolso assistido, não autoriza o cancelamento do plano sem prova robusta e sem procedimento regular, mantendo integralmente a sentença.

O escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde atua no caso.

• Processo: 1007330-51.2025.8.26.0100

Leia a decisão.