Plano não pode impor home care a paciente com indicação de internação

Operadora de plano de saúde deve custear internação em hospital de retaguarda a paciente que exige cuidados multidisciplinares.

A sentença foi proferida pela juíza de Direito Adriana Cristina Paganini Dias Sarti, da 4ª vara Cível do TJ/SP, segundo a qual, a operadora não poderia alegar alta hospitalar da paciente e substituir a internação por home care.

O que é hospital de retaguarda?
Hospital de retaguarda é uma unidade de saúde especializada no atendimento de pacientes que superaram a fase crítica de doenças (agudas ou crônicas), mas ainda necessitam de cuidados contínuos, monitoramento ou reabilitação, sem precisar da estrutura de alta complexidade de um hospital geral.

(Imagem: Freepik)

Operadora médica nega tratamento em hospital de retaguarda como indicava prescrição médica e oferece "home care" como substituição.(Imagem: Freepik)

A autora sofreu um AVC isquêmico e foi internada em um hospital de alta complexidade. Em seguida, embora não demandasse mais esse nível hospitalar, o quadro clínico da paciente ainda exigia cuidados multidisciplinares, o que levou os médicos a prescreverem transferência para hospital de retaguarda.

A operadora do plano de saúde recusou custear a internação alegando não haver cobertura contratual e afirmando que a paciente já teria apresentado condições de alta, oferecendo tratamento home care no lugar.

No entanto, a alta mencionada pelo plano não era alta clínica plena, mas apenas alta do hospital de alta complexidade.

Diante desse impasse, a paciente recorreu ao Judiciário para obrigar a operadora médica a manter a internação em hospital de retaguarda.

Decisão

Ao analisar o caso, o juiz destacou que havia prescrição médica expressa para internação em hospital de retaguarda no momento da negativa.

O magistrado afirmou que a operadora não pode substituir a prescrição médica, e que home care não é equivalente ao nível hospitalar requisitado pelos médicos, pontuando que essa substituição configura "ingerência indevida na relação médico-paciente", e concedeu a ordem liminar.

Além disso, considerou que a família não era obrigada a aceitar um tratamento diferente do prescrito, e a recusa do plano frustrou a finalidade do contrato, que é garantir a assistência adequada.

Para o juiz, meses depois do redirecionamento da autora para o hospital de retaguarda, foi realizada uma perícia que concluiu haver evolução clínica da paciente e a concessão de alta hospitalar. O laudo não contradisse a decisão judicial e reforçou a necessidade do tratamento à época.

Ao final, o magistrado detalhou como devem ser feitos os cuidados, a fim de fixar parâmetros objetivos, impedir que a operadora alegue novamente excesso ou indefinição e deixar claro que o hospital de retaguarda é adequado, com finalidade terapêutica e não de assistência permanente.

O escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde atuou pela autora.