TJ/SP: Grupo familiar reduzido não justifica aplicação automática de índice da ANS

O reconhecimento da figura do “falso coletivo” em plano de saúde não pode dispensar análise técnica do contrato, nem autorizar soluções automáticas, sem a necessária e prévia realização de perícia atuarial que ateste a abusividade no reajuste. Assim entendeu o TJ/SP ao anular sentença que determinava a aplicação dos índices da ANS para planos individuais a contrato coletivo com três beneficiários da mesma família. Decisão é do Núcleo de Justiça 4.0 em 2ª grau – Turma III - Direito Privado I.

O colegiado concluiu que houve cerceamento de defesa e deu provimento ao recurso da operadora de saúde para anular a decisão e determinar a reabertura da instrução probatória, com realização de perícia atuarial.

Foi fixada a seguinte tese:

1. É nula a sentença que julga procedente pedido de substituição de reajustes em plano de saúde coletivo com menos de 30 beneficiários por índices da ANS sem oportunizar a produção de prova pericial requerida pela operadora.

2. A verificação da regularidade dos reajustes por sinistralidade exige prova técnica, sob pena de cerceamento de defesa.

Caso

A ação foi proposta por empresa contratante de plano de saúde coletivo empresarial com três vidas. A autora alegou que os reajustes aplicados entre 2021 e 2024, por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares, teriam sido excessivos e superiores aos percentuais autorizados pela ANS para contratos individuais e familiares.

A sentença julgou procedentes os pedidos para declarar o contrato como “falso coletivo”, submetendo-o às regras dos planos individuais pela ANS, declarar nulos os reajustes aplicados, condenar a operadora à restituição dos valores pagos a maior, e declarar nula cláusula que autorizava cancelamento unilateral imotivado.

A operadora recorreu, sustentando cerceamento de defesa pela ausência de perícia atuarial e defendendo a legalidade dos reajustes aplicados em contrato coletivo empresarial.

Cerceamento de defesa

Ao analisar o recurso, colegiado concluiu que o julgamento antecipado da lide, sem a produção da prova pericial requerida, configurou cerceamento de defesa.

Segundo o acórdão, embora o contrato envolva apenas três beneficiários da mesma família, esse fato, por si só, não autoriza a aplicação automática dos índices da ANS destinados a planos individuais.

“Embora a sentença tenha concluído pela configuração de 'falso coletivo' com base na existência de apenas três beneficiários do mesmo núcleo familiar, essa condição, isoladamente, não autoriza a aplicação automática dos índices da ANS destinados a planos individuais.”

O colegiado citou precedentes do STJ no sentido de que, mesmo em contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, não é cabível a substituição automática dos reajustes pelos percentuais fixados para planos individuais. Nesses casos, a ANS prevê mecanismo específico de agrupamento de contratos – o chamado pool de risco.

Para os desembargadores, a verificação da regularidade dos reajustes por sinistralidade e VCMH exige análise técnica, o que demanda produção de prova especializada.

Com esse entendimento, o TJ/SP anulou sentença e determinou o retorno dos autos à origem para reabertura da instrução, com possibilidade de juntada de documentos complementares e realização de perícia atuarial, às expensas da operadora.

• Processo: 1005349-56.2025.8.26.0562

Leia o acórdão.