TJ/SP afasta alegação de fraude em plano coletivo e mantém contrato

Consumidora que teve o plano de saúde cancelado durante tratamento médico obteve na Justiça a manutenção do contrato, com cobertura integral, após decisão unânime da 9ª câmara de Direito Privado do TJ/SP, que manteve a sentença e afastou a alegação de fraude como justificativa para a rescisão unilateral.

O caso se originou de uma ação ajuizada pela beneficiária contra uma operadora de plano de saúde e a administradora de benefícios, após o cancelamento do contrato sob alegação de irregularidade na contratação.

Em 1ª instância, o pedido foi julgado parcialmente procedente, determinando a manutenção do plano de saúde, com cobertura integral do tratamento, e proibindo a rescisão unilateral do contrato. As empresas também foram condenadas ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.

Em grau recursal, as empresas sustentaram, em síntese, a existência de indícios de fraude na adesão ao plano coletivo, ao argumento de que a consumidora não teria comprovado vínculo com entidade de classe apta a justificar sua elegibilidade. Alegaram, ainda, que o cancelamento observou os requisitos legais, inclusive com prévia notificação.

A administradora de benefícios, por sua vez, defendeu sua ilegitimidade para responder pela rescisão contratual, afirmando que sua atuação se limita à intermediação e à gestão administrativa. Já a operadora alegou omissão de informações relevantes no momento da contratação, o que, segundo ela, inviabilizaria a manutenção do vínculo.

Já a consumidora, alegou ter sido inserida indevidamente em plano coletivo por adesão, defendendo a conversão do contrato em plano individual, nos termos do art. 39 da resolução normativa 557/22 da ANS. Também apontou a necessidade de continuidade da cobertura diante de seu quadro clínico e da negativa de atendimento em momento de urgência.

Voto da relatora

Ao analisar o caso, a relatora, desembargadora Daniela Maria Cilento Morsello reconheceu que não houve comprovação de fraude na contratação, destacando a ausência de elementos que demonstrassem má-fé da consumidora.

"Primeiramente, a despeito da alegação da autora acerca da aplicabilidade da tese fixada pelo E. Superior Tribunal de Justiça no Tema nº 1.082, os documentos acostados aos autos são insuficientes para comprovar que o estado de saúde da autora é grave ou que se encontre atualmente em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física."

A magistrada ressaltou que a própria administradora admitiu ter aceitado a adesão sem exigir a devida comprovação de vínculo associativo, o que evidencia falha na verificação de elegibilidade pelas empresas.

No mérito, a relatora fundamentou a impossibilidade de rescisão unilateral com base na legislação. "Alega, nesse diapasão, que o contrato não poderia ser rescindido com base no artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, inclusive porque não poderia ser excluída do plano de saúde em meio ao seu tratamento médico por força do quanto decidido no Tema nº 1.082 do E. Superior Tribunal de Justiça", apontou.

Também destacou a incidência do CDC, reconhecendo a natureza consumerista da relação e o dever das fornecedoras de garantir transparência e regularidade na contratação.

Com base na resolução normativa 557/22 da ANS, a relatora pontuou que cabe tanto à operadora quanto à administradora comprovar a elegibilidade do beneficiário. A ausência dessa verificação, aliada à manutenção do contrato por meses com utilização regular dos serviços, gerou legítima expectativa de validade do vínculo.

"Art. 15. Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:

§3º Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário.

§4º Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 29 desta resolução, caberá tanto à administradora de benefícios quanto à operadora de plano de assistência à saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput, e a condição de elegibilidade do beneficiário."

Além disso, observou que, nos termos da regulamentação da ANS, a inclusão de beneficiário inelegível em plano coletivo implica a formação de vínculo individual direto com a operadora, devendo o contrato ser equiparado a plano individual ou familiar.

Embora tenha afastado a aplicação de precedente do STJ por ausência de comprovação de quadro clínico grave nos autos, a relatora consignou que tal ponto não altera a conclusão do julgamento.

O advogado Elton Fernandes, do escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde, atuou na defesa da beneficiária.

• Processo: 1002476-30.2025.8.26.0224

Leia a decisão na íntegra.