Plano fornecerá remédio fora do rol da ANS a paciente com dermatite

A 2ª câmara de Direito Privado do TJ/SP determinou que plano de saúde forneça o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq) a paciente diagnosticado com dermatite atópica grave. O colegiado considerou abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente no rol da ANS, diante da necessidade clínica do tratamento e do registro do remédio na Anvisa.

O beneficiário convive com a doença desde a infância, com agravamento a partir dos 15 anos. Ele relatou lesões extensas pelo corpo, intensa coceira, dor, descamação e sangramentos.

O tratamento anterior com Dupilumabe, embora previsto nas diretrizes da ANS, não teria apresentado resposta clínica satisfatória, além de ter provocado efeitos colaterais relevantes. Diante disso, o médico responsável prescreveu o uso de Upadacitinibe como única alternativa terapêutica viável.

Em 1ª instância, o pedido foi julgado improcedente. O juízo entendeu que o paciente não preenchia os critérios previstos na DUT 65 - Diretriz de Utilização Técnica da ANS para cobertura do medicamento. A sentença acolheu o argumento da operadora de que o remédio não se enquadrava nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no rol da agência reguladora.

(Imagem: Reprodução)

Plano deve fornecer medicamento Rinvoq para tratamento de dermatite.(Imagem: Reprodução)

Ao analisar o caso no TJ/SP, porém, o relator, desembargador José Joaquim dos Santos, destacou que o contrato não restringia a cobertura da patologia e que a interpretação das cláusulas deve favorecer o consumidor, conforme prevê o CDC.

O magistrado também ressaltou que o medicamento possui registro na Anvisa e que a ausência de previsão no rol da ANS não pode prevalecer sobre a proteção à vida e à saúde do paciente.

“A mera ausência de previsão do rol da ANS não pode se sobrepor à necessidade de proteção à vida e à saúde, sob pena de se colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem”, afirmou.

Por fim, afirmou que a legislação posterior ao debate sobre o rol da ANS restabeleceu o entendimento de que a lista de procedimentos não é taxativa, servindo "apenas como referência para as operadoras de planos de saúde".

Acompanhando o entendimento do relator, o colegiado determinou o fornecimento do medicamento conforme prescrição médica, até a alta definitiva do paciente.

Relembre o debate

Em 2022, o STJ, após divergência entre suas turmas, fixou entendimento pela taxatividade mitigada, admitindo exceções em hipóteses específicas.

Poucos meses depois, o Congresso reagiu com a lei 14.454/22, que passou a tratar o rol como exemplificativo, ampliando a cobertura para procedimentos não listados em determinadas condições e reforçando a aplicação do CDC aos contratos de saúde suplementar.

Então, a Unidas - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, levou o caso ao STF, questionando a validade da nova lei.

A entidade sustentou que a norma ampliaria de forma indevida as obrigações das operadoras, desconsiderando o caráter complementar da saúde suplementar previsto no art. 199, § 1º da CF, e imporia encargos superiores aos exigidos do próprio SUS. Segundo a Unidas, isso compromete a lógica contratual e atuarial que sustenta o setor.

O pedido principal foi pela declaração de inconstitucionalidade material de dois pontos específicos: a expressão "contratados a partir de 1º de janeiro de 1999" e a integralidade do § 13 do art. 10 da lei 9.656/98, que passou a tratar o rol de procedimentos da ANS como meramente exemplificativo.

Em 2025, a Corte decidiu pela taxatividade mitigada da norma, conferindo interpretação conforme à Constituição às alterações introduzidas pela lei.