TJ/SP vê falso coletivo em plano com dois usuários e reduz reajuste

A 7ª turma do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau do TJ/SP manteve decisão que reconheceu a abusividade de reajustes aplicados por seguradora em contrato de plano de saúde coletivo empresarial firmado por empresa composta por apenas dois sócios, ambos beneficiários do plano.

O colegiado confirmou a substituição dos reajustes por sinistralidade e VCMH pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, além da restituição dos valores pagos a maior.

Entenda

Na ação, a empresa alegou que os reajustes anuais aplicados ao plano coletivo empresarial, sob os critérios de sinistralidade e VCMH - Variação dos Custos Médico-Hospitalares, eram abusivos e careciam de justificativa técnica adequada.

Durante a tramitação do processo, perícia judicial concluiu que a operadora não apresentou elementos atuariais suficientes para comprovar a necessidade dos percentuais cobrados. Também foi constatado que o contrato abrangia apenas dois beneficiários, ambos sócios da empresa e integrantes do mesmo núcleo familiar, circunstância que levou à discussão sobre a caracterização do chamado "falso coletivo".

Em 1ª instância, o juízo julgou procedentes os pedidos. A sentença reconheceu a incidência do CDC, acolheu as conclusões do laudo pericial e observou que a operadora não comprovou os fundamentos dos reajustes aplicados.

Com isso, determinou a substituição dos índices de sinistralidade e VCMH pelos percentuais autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, além da restituição dos valores pagos a maior.

(Imagem: Freepik)

TJ/SP vê falso coletivo em plano com apenas dois beneficiários.(Imagem: Freepik)

Ao analisar o caso em 2ª instância, a relatora, juíza Fabiana Calil Canfour de Almeida, afirmou que a contratação, embora formalmente coletiva empresarial, abrangia apenas dois sócios da empresa, situação que descaracteriza a lógica de mutualismo típica dos contratos coletivos.

Nesse sentido, reconheceu que a vulnerabilidade técnica e informacional da contratante, aliada ao reduzido número de beneficiários, justifica a equiparação do contrato aos planos individuais e familiares.

Ressaltou ainda que cabia à operadora demonstrar, por documentação atuarial robusta e transparente, a necessidade dos reajustes, ônus que não foi cumprido.

Segundo a magistrada, a perícia confirmou a inexistência de elementos técnicos capazes de validar os percentuais cobrados e não foi possível verificar a observância das regras de agrupamento de risco previstas pela ANS para contratos com menos de 30 vidas.

Acompanhando o entendimento, o colegiado manteve a substituição dos reajustes pelos índices da ANS e a restituição simples das quantias pagas indevidamente.

O escritório Firozshaw Advogados atua pela empresa.